119B36｜第119回 医師国家試験 過去問
82歳の女性。膵癌肝転移のため緩和ケア病棟に入院中である。1週間前から食欲が低下し、徐々に食事摂取量が減少している。体重の変化はない。意識は清明。身長150 cm、体重36 kg。体温36.2 ℃。脈拍80/分、整。血圧108/58 mmHg。皮膚のツルゴールは低下している。口腔内の衛生状態は不良で、乾燥している。腹部は平坦・軟。下腿に浮腫なし。 血液所見：赤血球320万、Hb9.2 g/dL、Ht30%、白血球8,200、血小板23万。 血液生化学所見：総蛋白5.8 g/dL、アルブミン2.8 g/dL、AST24 U/L、ALT28 U/L、尿素窒素28 mg/dL、クレアチニン1.0 mg/dL。 栄養サポートチーム〈NST〉に介入依頼を行うことになった。 この患者に対する NST の活動で正しいのはどれか。
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正解: b
正解
b 口腔ケアの実施を提案する。
NST の役割
NST は、医師、看護師、管理栄養士、薬剤師、歯科職種などが連携して、栄養状態を評価し、早期に 介入する多職種チームです。
緩和ケア病棟でも、単にカロリーを増やすことだけが目的ではありません。
食べやすさ、口腔内環境、苦痛の軽減、患者の希望を踏まえて支援することが重要です。
この症例で優先されること
この患者では、
- 1週間前から食欲低下
- 口腔内が不潔で乾燥している
- 皮膚ツルゴール低下
- 低栄養傾向
がみられます。
口腔乾燥や口腔衛生不良は、食事摂取量低下の大きな原因になります。
そのため、NST としてまず提案すべきなのは 口腔ケア です。
口腔ケアは、
- 口腔内の不快感を減らす
- 味覚や食べやすさを改善する
- 誤嚥性肺炎のリスクを減らす
といった点で有用です。
各選択肢の検討
a 胃瘻造設を提案する。
終末期の膵癌肝転移患者に対して、侵襲的な栄養経路を安易に勧める場面ではありません。b 口腔ケアの実施を提案する。
正しい選択肢です。経口摂取支援と苦痛緩和の両面で重要です。c 緩和ケアチームとは独立して活動する。
誤りです。NST は緩和ケアチームを含む多職種と連携して活動します。d 体重が4 kg以上減少してから介入する。
誤りです。NST は 早期介入 が原則であり、著明な体重減少を待つ必要はありません。e 栄養療法の実施にあたり主治医の許諾は不要である。
誤りです。NST の提案や介入は、主治医を含む医療チームの連携の中で行います。
ひっかけポイント
NST というと「高カロリー輸液」や「経管栄養」を連想しやすいですが、実際の国試では 口から食べるための環境調整 が問われることがあります。
とくに緩和ケアでは、侵襲の少ない介入が重要です。
まとめ
この症例で NST がまず行うべき活動は、口腔ケアの実施の提案 です。