119F74｜第119回 医師国家試験 過去問

正解

d ネーザルハイフローによる酸素投与

判断の軸

この問題の中心は、単なる呼吸管理ではなく、終末期における本人意思の尊重です。

この患者は、

• 侵襲的な処置を希望しない
• 苦しくないようにしてほしい
• 痛くないようにしてほしい

と繰り返し意思表示しており、家族もその意思を尊重してほしいと述べています。
さらにその内容は診療録にも記載されています。

したがって、この場面では 延命のための侵襲的治療 ではなく、呼吸困難の緩和を目的とした非侵襲的な支持療法 を選びます。

なぜネーザルハイフローか

ネーザルハイフロー、HFNC は、

• 高濃度酸素を安定して投与できる
• 呼吸仕事量を軽減できる
• 鼻カニューレで比較的快適に装着できる
• 会話や口腔ケアがしやすい

という利点があり、苦痛緩和を重視する終末期呼吸管理 に適しています。

オピオイドは呼吸困難感そのものを和らげる目的で用い、HFNC は低酸素と呼吸負担を軽減する目的で併用します。
この組み合わせは、患者の希望と治療目標に合致しています。

各選択肢の検討

• a 気管切開
  誤りです。明らかな侵襲的処置であり、本人の希望に反します。

• b 気管挿管
  誤りです。侵襲的人工呼吸管理であり、希望しない処置です。

• c 輪状甲状靱帯切開
  誤りです。緊急気道確保のための高度侵襲的手技であり、本症例の方針と一致しません。

• d ネーザルハイフローによる酸素投与
  正しいです。非侵襲的で、呼吸苦の軽減に有用です。オピオイドと併用して症状緩和を図るのに適しています。

• e ECMO〈Extracorporeal membrane oxygenation〉
  誤りです。極めて侵襲的な補助循環、呼吸補助であり、終末期の本人意思に反します。

ひっかけポイント

呼吸不全が進んでいるため、つい「より強い呼吸補助」を選びたくなります。
しかし、この問題で最も大切なのは SpO₂ を機械的に上げることよりも、患者の価値観と苦痛緩和を優先すること です。

また、「侵襲的治療をしない」ことは「何もしない」ことではありません。
非侵襲的な酸素投与やオピオイドによる症状緩和は、積極的な緩和医療です。

まとめ

終末期で侵襲的治療を望まない患者に対しては、オピオイドによる呼吸困難緩和 と ネーザルハイフローによる非侵襲的酸素投与 を組み合わせるのが適切です。
したがって正解は d です。