119B32｜第119回 医師国家試験 過去問
75歳の男性。下行結腸癌術後、肝転移のため在宅療養中である。3年前に下行結腸癌で手術を受けた。1年前に肝転移を診断されたが、薬物による抗癌治療は選択しなかった。1か月前から食欲不振が出現し、在宅で1日1,500mLの維持輸液が開始された。その後徐々にベッド上で過ごすことが多くなり、2週間前から両下腿の浮腫が増悪している。最近では喀痰が増えてきて、心配した妻から主治医が相談を受けた。妻と2人暮らしで、患者本人と妻は自宅での療養の継続と自宅での看取りを希望している。 身長165cm、体重52kg。体温36.2℃。脈拍92/分、整。血圧90/60 mmHg。呼吸数18/分。SpO₂ 96%（room air）。呼吸音は両側胸部で減弱しており、coarse cracklesと軽度のwheezesを聴取する。心窩部に径4 cmの有痛性の腫瘤を触知する。両下腿に著明な浮腫を認める。 まず行うのはどれか。
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正解: b
正解
b 輸液の減量
病態の整理
末期がんの在宅療養中で、1か月前から 1500 mL/日の維持輸液が続いています。
その後に、
- 両下腿浮腫の増悪
- 喀痰増加
- 呼吸音減弱
- coarse crackles と wheezes
が出現しており、水分過剰による体液貯留 をまず考えます。
終末期では、輸液を増やすことで元気になるとは限らず、むしろ浮腫、胸水、肺うっ血、喀痰増加、呼吸苦を悪化させることがあります。
まず行う対応
この症例で優先されるのは、症状を和らげつつ自宅療養継続の希望に沿うことです。
したがって、まずは 輸液の減量 を行い、水分過剰を是正します。
SpO₂ は 96％ と保たれており、まず酸素投与を追加する場面ではありません。
根本の増悪因子が輸液過多であれば、そこを調整するのが最も合理的です。
各選択肢の検討
a 酸素投与
低酸素血症はなく、第一選択ではありません。症状の原因が体液過剰なら、まず輸液調整です。b 輸液の減量
正しい対応です。浮腫、分泌物増加、呼吸器症状の軽減につながります。c 緊急血液透析
尿毒症、高カリウム血症、重度腎不全などの情報がなく、適応はありません。d 薬物による抗癌治療
本人が選択しておらず、現時点の苦痛緩和にも直結しません。e 下大静脈フィルター留置術
深部静脈血栓症や肺塞栓を示す所見がなく、不適切です。
ひっかけポイント
終末期で食欲不振があると、つい「脱水だから輸液を増やす」と考えやすいですが、実際には 輸液が症状を悪化させる ことがあります。
緩和医療では、延命よりも 症状緩和と希望の実現 を優先して判断します。
まとめ
末期がん患者で浮腫と喀痰増加が進んでいるときは、水分過剰を疑います。
この症例でまず行うのは、輸液の減量 です。