117A62｜第117回 医師国家試験 過去問
40歳の男性。胸やけを主訴に来院した。2か月前から食事中のつかえ感を自覚し、2週間前から胸やけを伴うようになり受診した。16歳からアトピー性皮膚炎で加療中である。喫煙歴はない。飲酒はビール350mL/日を20年間。家族歴に特記すべきことはない。意識は清明。身長172cm、体重60kg。体温36.2℃。脈拍76/分、整。血圧126/78mmHg。呼吸数14/分。SpO2 99％（room air）。顔面、頸部、体幹および四肢に対称的に紅斑、丘疹および痂皮を認める。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。甲状腺腫と頸部リンパ節とを触知しない。腹部は平坦、軟で、圧痛を認めない。血液所見：赤血球458万、Hb 13.7g/dL、Ht 41％、白血球7,300（好酸球8％）、血小板24万。血液生化学所見は概ね正常。CRP 0.1mg/dL。PPIを処方されたが効果がなく、上部消化管内視鏡検査で生検したところ、食道粘膜に好酸球の著明な浸潤を認めた。 この患者で考えられる疾患はどれか。
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正解: c
正解
c 好酸球性食道炎
判断のポイント
この症例の決め手は、次の組み合わせです。
- 食事中のつかえ感
- 胸やけ
- アトピー性皮膚炎の既往
- 末梢血好酸球増加
- PPI無効
- 生検で食道粘膜への著明な好酸球浸潤
これらから、最も考えられるのは 好酸球性食道炎 です。
好酸球性食道炎とは
好酸球性食道炎は、アレルギー素因を背景に、食道に好酸球主体の炎症が起こる疾患です。
典型的には次のような症状を示します。
- 食物のつかえ感
- 嚥下困難
- 食道内で食物が止まる感じ
- 胸やけ様症状
国試では、アトピー素因 と 食道好酸球浸潤 の組み合わせが非常に重要です。
各選択肢の検討
a 食道癌
誤りです。
進行性の嚥下障害や体重減少が目立ちやすく、この年齢、アレルギー素因、好酸球浸潤とは合いません。
b 逆流性食道炎
誤りです。
胸やけは起こり得ますが、この症例では PPIが効かない こと、好酸球浸潤が著明 なことが逆流性食道炎より好酸球性食道炎を支持します。
c 好酸球性食道炎
正解です。
アトピー素因＋つかえ感＋PPI抵抗性＋食道好酸球浸潤 という典型的な組み合わせです。
d 食道アカラシア
誤りです。
アカラシアは下部食道括約筋の弛緩障害によるもので、好酸球浸潤は説明できません。
e 食道カンジダ症
誤りです。
免疫不全や糖尿病などでみられやすく、内視鏡では白苔様病変が問題になります。
この症例の背景とは合いません。
ひっかけポイント
胸やけがあるため 逆流性食道炎 を選びたくなりますが、この問題では PPI無効 が重要です。
さらに、食道粘膜への好酸球浸潤が出てきた時点で、答えは大きく絞られます。
まとめ
この患者で考えられる疾患は、c 好酸球性食道炎です。