119A38｜第119回 医師国家試験 過去問
内科系消化器内科食道・胃・十二指腸
56歳の男性。吐血を主訴に夜間救急外来を受診した。夕食後から悪心が出現し、就寝前に暗赤色の吐血があり来院した。25年前に肝障害を指摘され、以後毎年の健康診断で指摘されているが、受診していなかった。喫煙歴はない。飲酒は日本酒4合/日を30年間。意識は清明。体温36.0℃。脈拍112/分、整。血圧80/50 mmHg。眼瞼結膜に貧血を認める。眼球結膜に黄染を認めない。口腔内は乾燥している。頸部リンパ節を触知しない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟。左肋骨弓下に脾を2 cm触知する。腸雑音に異常を認めない。血液所見：赤血球274万、Hb7.8 g/dL、Ht28%、白血球9,200、血小板7.2万。緊急上部消化管内視鏡の食道像を別に示す。 適切な治療はどれか。
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正解: d
正解
d 内視鏡的結紮術
解説
長期飲酒歴、脾腫、血小板減少、吐血、そして内視鏡所見から、食道静脈瘤破裂による上部消化管出血を考える。
食道静脈瘤の急性出血に対する緊急止血の第一選択は、**内視鏡的結紮術〈EVL〉**である。ゴム輪で静脈瘤を結紮し、迅速に止血できるため、本例で最も適切である。
各選択肢
a 開腹止血術
現在は第一選択ではなく、通常は内視鏡治療を優先する。b クリッピング
潰瘍性出血などで用いることが多く、食道静脈瘤出血の第一選択ではない。c ステント留置術
難治例や救済的治療として検討されることはあるが、初期治療ではない。d 内視鏡的結紮術
正しい。急性食道静脈瘤出血の標準的止血法である。e バルーン閉塞下逆行性経静脈塞栓術〈BRTO〉
主に胃静脈瘤で検討される治療であり、本例の第一選択ではない。
覚えるポイント
- 食道静脈瘤破裂では、まずEVLを考える。
- 背景として、門脈圧亢進、脾腫、血小板減少が重要な手がかりになる。