120A43｜第120回 医師国家試験 過去問
77歳の女性。つかえ感を主訴に来院した。15年前から食物摂取時に胸のつかえ感が時々あった。3か月前から食後に嘔吐を起こすようになり受診した。意識は清明。身長148cm、体重40kg。体温36.7℃。脈拍72/分、整。血圧104/74mmHg。呼吸数14/分。SpO2 98％（room air）。眼瞼結膜は軽度貧血様で、眼球結膜に黄染を認めない。甲状腺は触知しない。頸部リンパ節の腫大を認めない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、圧痛を認めない。血液所見：赤血球352万、Hb10.7g/dL、Ht31％、白血球8,700、血小板20万。血液生化学所見：アルブミン3.3g/dL、総ビリルビン1.2mg/dL、AST31U/L、ALT22U/L、LD231U/L（基準124～222）、CK50U/L（基準41～153）、尿素窒素30mg/dL、クレアチニン1.1mg/dL、Na136mEq/L、K5.1mEq/L、Cl99mEq/L。CRP0.8mg/dL。上部消化管造影検査の食道像を別に示す。 考えられる疾患はどれか。
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正解: d
正解
d 食道アカラシア
解説
この症例では、長年続くつかえ感に加えて、最近になって食後嘔吐が目立つようになっています。
このような経過から最も考えやすいのは、食道アカラシアです。
食道アカラシアは、下部食道括約筋の弛緩不全と食道蠕動の障害によって起こります。
そのため、食物が食道内に停滞し、つかえ感、食後の逆流、嘔吐、体重減少などをきたします。
この症例で食道アカラシアを考える理由
- 15年という長い経過
- 食事時のつかえ感
- 最近の食後嘔吐
- 炎症反応が強くない
- 頸部リンパ節腫大など悪性腫瘍を強く示唆する所見がない
食道癌なら、より比較的短期間で進行する嚥下障害や体重減少が前景に出やすく、このような長い病歴は典型的ではありません。
各選択肢の検討
a 食道癌
誤りです。高齢者で嚥下障害があれば重要な鑑別ですが、通常はより進行性で、病歴がこれほど長いことは典型的ではありません。b 食道憩室
誤りです。嚥下障害や逆流を起こすことはありますが、この症例のような長期の機能性通過障害の主病態としては食道アカラシアのほうが適切です。c 食道静脈瘤
誤りです。門脈圧亢進を背景に出血が問題となる病変であり、つかえ感や食後嘔吐を主症状とする病態ではありません。d 食道アカラシア
正しいです。長期のつかえ感と最近の嘔吐という経過に合致します。e 食道裂孔ヘルニア
誤りです。逆流症状や胸やけの原因として重要ですが、この症例の主病態である食物通過障害とはやや合いません。
国試での判断軸
食道アカラシアでは、典型的には
- 食物がつかえる
- 長い経過で続く
- 食後の逆流、嘔吐がある
という流れで考えます。
一方、食道癌では
- 比較的短期間で進行する
- 固形物から液体へと悪化することが多い
- 体重減少を伴いやすい
という違いがあります。
覚えるポイント
- 長い経過のつかえ感なら、まず食道アカラシアを考える
- 病態は下部食道括約筋の弛緩不全
- 食後の逆流、嘔吐を伴いやすい