120A44｜第120回 医師国家試験 過去問
63歳の男性。健診で心雑音を指摘され来院した。ジョギングの運動習慣があるが、息切れなどの自覚症状はない。身長166cm、体重62kg。体温36.2℃。脈拍68/分、整。血圧114/80mmHg、左右差なし。呼吸数16/分。SpO2 97％（room air）。頸静脈の怒張を認めない。心音は心尖部を最強点とするLevine 2/6の汎〈全〉収縮期雑音を聴取する。呼吸音に異常は認めない。下腿浮腫を認めない。血液所見：赤血球445万、Hb14.7g/dL、Ht41％、白血球6,100、血小板22万。血液生化学所見：総蛋白6.9g/dL、AST25U/L、ALT24U/L、LD164U/L（基準124～222）、CK110U/L（基準59～248）、尿素窒素21mg/dL、クレアチニン1.1mg/dL、eGFR60mL/分/1.73㎡、血糖104mg/dL、Na136mEq/L、K3.9mEq/L、Cl110mEq/L、BNP15pg/mL（基準18.4以下）。CRP0.2mg/dL。胸部エックス線写真に異常を認めない。心エコー検査で左室駆出率68％、左室の拡大は認めない。カラードプラ心エコー図の心尖部二腔断面像と12誘導心電図とを別に示す。 適切な対応はどれか。
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正解: e
正解
e 定期的な心エコー検査
解説
この症例は、心尖部最強の全収縮期雑音から、まず僧帽弁逆流を考える問題です。
そのうえで、
- 自覚症状がない
- BNPが正常範囲
- 胸部エックス線写真に異常がない
- 左室駆出率が保たれている
- 左室拡大がない
ことから、現時点では重症で手術適応を急ぐ状況ではないと判断します。
したがって、適切な対応は定期的な心エコー検査による経過観察です。
どう考えるか
僧帽弁逆流では、症状、左室機能、左室径、肺高血圧、心房細動の有無などをみて介入時期を判断します。
この症例では、
- 息切れがない
- 左室機能が正常
- 左室拡大がない
ため、少なくとも現時点では保存的にフォローする段階です。
各選択肢の検討
a 僧帽弁置換術
誤りです。重症の僧帽弁逆流で、症状出現や左室機能低下、左室拡大などがある場合に検討します。この症例ではそこまで至っていません。b β遮断薬内服
誤りです。頻脈、不整脈、心不全など特別な適応が示されておらず、無症候の僧帽弁逆流に routine に投与するものではありません。c ワルファリン内服
誤りです。心房細動、血栓塞栓症の既往、人工弁などがある場合に考えます。この症例では脈拍は整であり、その根拠がありません。d 心臓カテーテル検査
誤りです。手術を考える場合や、非侵襲的評価で不十分な場合に検討しますが、この症例の初期対応としては不要です。e 定期的な心エコー検査
正しいです。症状や左室機能の変化を追うために、定期的フォローが適切です。
ひっかけポイント
心雑音があるとすぐに手術や精査を考えたくなりますが、国試では
- 症状があるか
- 左室機能が保たれているか
- 左室拡大があるか
が重要な判断軸です。
この症例では、無症候で左室機能良好なので、まずは定期フォローです。
覚えるポイント
- 心尖部全収縮期雑音なら僧帽弁逆流を考える
- 無症候で左室機能良好なら定期的心エコー
- 手術は症状出現、左室機能低下、左室拡大などで検討する