117A63｜第117回 医師国家試験 過去問
32歳の男性。発熱を主訴に救急外来を受診した。東南アジア各地に合計7日間滞在した後に帰国し2日目である。現地滞在6日目から39℃台の発熱と全身倦怠感とが出現していたが、入国時には一時的に解熱していたため空港検疫では申し出なかったという。帰国後も発熱が続き、受診前日から頻繁に嘔吐している。下痢はない。四肢の筋肉痛を訴える。意識は清明。身長172cm、体重60kg。体温39.1℃。脈拍112/分、整。血圧92/52mmHg。呼吸数24/分。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。口腔粘膜に点状出血を認める。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は肝を右肋骨弓下に4cm触知するが、脾は触知しない。血液所見：赤血球450万、Hb 12.2g/dL、Ht 60％、白血球2,000、血小板8.0万。血液生化学所見：総蛋白6.5g/dL、アルブミン4.1g/dL、総ビリルビン0.8mg/dL、直接ビリルビン0.3mg/dL、AST 122U/L、ALT 112U/L、LD 222U/L（基準120～245）、尿素窒素30mg/dL、クレアチニン1.4mg/dL。末梢血塗抹標本で赤血球に異常を認めない。 最も考えられる疾患はどれか。
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正解: d
正解
d デング熱
判断のポイント
東南アジア渡航後の発熱で、次の所見がそろっています。
- 39℃台の高熱
- 筋肉痛
- 口腔粘膜の点状出血
- 白血球減少
- 血小板減少
- Ht 60％の著明な血液濃縮
- 血圧低下傾向
これらから最も考えられるのは デング熱 です。
なぜデング熱なのか
デング熱では、典型的に次のような所見が重要です。
- 高熱
- 頭痛、筋肉痛、関節痛
- 白血球減少
- 血小板減少
- 出血傾向
- 重症例では 血漿漏出による血液濃縮
この症例では Ht 60％ と著明に高く、これは血漿漏出を強く示唆します。
頻回の嘔吐や血圧低下もあり、重症化の兆候として重要です。
各選択肢の検討
a エボラ出血熱
誤りです。
流行地域が合わず、東南アジア渡航後の最重要鑑別としては考えにくいです。
b A型肝炎
誤りです。
肝障害はあり得ますが、A型肝炎なら黄疸や消化器症状が前景に出やすく、血小板減少、出血傾向、血液濃縮は典型的ではありません。
c 腸チフス
誤りです。
発熱は起こしますが、この症例のような 筋肉痛、血小板減少、点状出血、血液濃縮 は説明しにくいです。
d デング熱
正解です。
渡航歴、症状、検査所見のすべてを最もよく説明できます。
e マラリア
誤りです。
重要な鑑別ではありますが、末梢血塗抹標本で赤血球内異常を認めない 点が否定的です。
ひっかけポイント
海外渡航後発熱では マラリア を必ず意識しますが、この問題では
- 白血球減少
- 血小板減少
- 血液濃縮
- 点状出血
がそろっており、これはデング熱を強く支持します。
まとめ
東南アジア渡航後の高熱、筋肉痛、血小板減少、出血傾向、血液濃縮から、最も考えられる疾患は d デング熱 です。