119D67｜第119回 医師国家試験 過去問
53歳の男性。10日前からの発熱を主訴に来院した。海外渡航歴はない。意識は清明。体温38.4℃。脈拍96/分、整。血圧116/70 mmHg。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で圧痛を認めないが、右季肋部に叩打痛を認める。血液所見：赤血球468万、Hb13.9g/dL、白血球21,900、血小板28万。血液生化学所見：総ビリルビン1.2mg/dL、AST125U/L、ALT83U/L、LD338U/L（基準124～222）、γ-GT163U/L（基準13～64）。CRP29mg/dL。 腹部造影CTを別に示す。超音波ガイド下に穿刺し、得られた液体は無臭でアンチョビペースト状であった。血液および穿刺液の培養で細菌は検出されなかった。 この患者の感染経路を確認する上で重要な質問はどれか。
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正解: d
正解
d 「同性間で性交渉をしたことはありますか」
まず病態を考える
この症例では、
- 肝膿瘍
- 穿刺液が無臭
- アンチョビペースト状
- 培養で細菌が検出されない
という所見から、典型的なアメーバ性肝膿瘍を考えます。
原因は Entamoeba histolytica、赤痢アメーバ です。
なぜこの質問が重要か
アメーバ性肝膿瘍は、海外渡航歴がなくても発症します。
日本では感染経路として、同性間性交渉、特に経口肛門接触を伴う性行動が重要です。
そのため、感染経路を確認するうえで最も重要な質問は
「同性間で性交渉をしたことはありますか」
です。
アメーバ性肝膿瘍の特徴
- 右上腹部痛、発熱
- 肝膿瘍
- 穿刺液がチョコレート様、アンチョビペースト様
- 細菌培養陰性
- 糞口感染、性的接触で感染
この問題は、まさにその典型像です。
各選択肢の検討
a 「覚醒剤を使ったことはありますか」
血液感染症のリスク評価では重要ですが、アメーバ性肝膿瘍の典型的感染経路確認としては優先されません。b 「キツネを触ったことはありますか」
エキノコックス症の評価で重要ですが、この症例には合いません。c 「ダニに咬まれたことはありますか」
ダニ媒介感染症の評価で用いますが、肝膿瘍の典型経路ではありません。d 「同性間で性交渉をしたことはありますか」
正しい選択肢です。アメーバ感染の重要な感染経路確認になります。e 「シカやイノシシなどの獣肉を食べたことはありますか」
E 型肝炎などでは重要ですが、この症例とは合いません。
ひっかけポイント
海外渡航歴がないため、アメーバ症を除外してしまうのが典型的な誤りです。
しかし国試では、海外渡航歴がなくてもアメーバ性肝膿瘍は起こることが重要です。
また、「肝膿瘍」と聞くと細菌性を考えやすいですが、
- 培養陰性
- 無臭
- アンチョビペースト状
という記載は、細菌性ではなくアメーバ性を強く示唆します。
国試での判断軸
- 肝膿瘍
- アンチョビペースト状
- 細菌培養陰性
この組合せなら、まずアメーバ性肝膿瘍です。
その感染経路確認としては、同性間性交渉歴が重要になります。
まとめ
この患者の感染経路を確認する上で重要な質問は、**「同性間で性交渉をしたことはありますか」**です。