117A64｜第117回 医師国家試験 過去問
56歳の男性。膵腫瘍の精査のため来院した。人間ドックの腹部超音波検査で膵腫瘍を指摘され受診した。高血圧、糖尿病で自宅近くの診療所に通院中である。手術歴はない。身長165cm、体重60kg。体温36.3℃。脈拍72/分、整。血圧120/70mmHg。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。頸部リンパ節を触知しない。腹部は平坦、軟で、圧痛を認めない。腸雑音に異常を認めない。血液所見：赤血球508万、Hb 14.6g/dL、Ht 44％、白血球5,600、血小板32万。血液生化学所見：総蛋白7.5g/dL、アルブミン4.0g/dL、アミラーゼ168U/L（基準37～160）、尿素窒素22mg/dL、クレアチニン0.7mg/dL、総ビリルビン0.9mg/dL、AST 24U/L、ALT 28U/L、LD 172U/L（基準120～245）、ALP 112U/L（基準38～113）、γ-GT 48U/L（基準8～50）、HbA1c 6.2％（基準4.6～6.2）、CEA 4.8ng/mL（基準5以下）、CA19-9 87U/mL（基準37以下）。腹部造影CTで膵体部に径2cmの腫瘤とそれより尾側の膵管拡張を認めた。 この患者で膵腫瘍の精査のための病理検体採取が可能なのはどれか。2つ選べ。
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正解: a・e
正解
a 超音波内視鏡検査
e 内視鏡的逆行性胆管膵管造影〈ERCP〉
判断のポイント
腹部造影CTで 膵体部に径2cmの腫瘤 と 尾側膵管拡張 を認めており、膵癌を含む膵腫瘍が疑われます。
このような膵腫瘍の病理学的検体採取で重要なのは、次の2つです。
- 超音波内視鏡検査〈EUS〉 による穿刺
- ERCP を用いた膵液細胞診など
なぜ a と e なのか
a 超音波内視鏡検査
胃や十二指腸から膵臓を至近距離で観察でき、穿刺吸引や組織採取が可能です。
膵実質内腫瘤に対する病理診断法として、最も基本的な方法です。
e 内視鏡的逆行性胆管膵管造影〈ERCP〉
ERCPでは、膵液細胞診 や膵管からの細胞採取によって病理学的診断を目指すことができます。
EUSに比べて膵炎リスクはありますが、病理検体採取法として選択肢に入ります。
各選択肢の検討
a 超音波内視鏡検査
正しいです。
膵腫瘍の病理採取法として重要です。
b 小腸バルーン内視鏡
誤りです。
小腸病変の観察には有用ですが、膵実質腫瘍の病理採取を目的とする検査ではありません。
c 下部消化管内視鏡検査
誤りです。
大腸病変の検査であり、膵腫瘍の病理診断にはつながりません。
d 上部消化管内視鏡検査
誤りです。
通常の上部内視鏡だけでは膵腫瘍の組織採取はできません。
ここで必要なのは 超音波内視鏡 です。
e 内視鏡的逆行性胆管膵管造影〈ERCP〉
正しいです。
膵液細胞診などにより病理学的診断が可能です。
ひっかけポイント
この問題では 上部消化管内視鏡検査 を選びたくなりやすいですが、通常の上部内視鏡は膵腫瘍そのものの病理採取には不十分です。
国試では、膵腫瘍の病理採取といえばまず EUS-FNA／FNB を思い出すのが基本です。
まとめ
膵腫瘍の精査のため病理検体採取が可能なのは、a 超音波内視鏡検査 と e 内視鏡的逆行性胆管膵管造影〈ERCP〉 です。
