118D30｜第118回 医師国家試験 過去問
73歳の男性。膵臓の精査のため来院した。2週間前に人間ドックの腹部超音波検査で膵管拡張を指摘され受診した。10年前から糖尿病で内服加療中である。意識は清明。身長160cm、体重57kg。体温36.8℃。脈拍88/分、整。血圧140/94mmHg。呼吸数12/分。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。血液生化学所見：総蛋白7.4g/dL、アルブミン4.5g/dL、総ビリルビン0.7mg/dL、AST 22U/L、ALT 19U/L、LD 190U/L（基準124〜222）、ALP 85U/L（基準38〜113）、γ-GT 18U/L（基準13〜64）、アミラーゼ120U/L（基準44〜132）、尿素窒素17mg/dL、クレアチニン0.8mg/dL、血糖174mg/dL、HbA1c 7.2％（基準4.9〜6.0）、CEA 3.2ng/mL（基準5以下）、CA19-9 38U/mL（基準37以下）。CRP 0.1mg/dL。MRCP像を別に示す。 診断はどれか。
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正解: e
正解
e 膵管内乳頭粘液性腫瘍〈IPMN〉
解説
国試では、IPMNの診断は
腹部超音波検査 → CT・MRI〈MRCP〉 → 超音波内視鏡検査
の流れで精査されることが多い。
本問でも、人間ドックの腹部超音波で膵管拡張を指摘された患者に対して、MRCPでさらに評価している。
MRCPで何を見るか
MRCPは、水成分を強調して膵管や胆管の形を描出する検査である。
そのため、液体で満たされた空間や、そこがどうつながっているかをみるのに非常に向いている。
IPMNでは、膵管内に粘液がたまり、
- 主膵管の拡張
- 分枝膵管の嚢胞状拡張
が生じる。
つまり、IPMNは膵管系そのものが拡張してできた病変なので、MRCPで非常に見つけやすい。
この症例がIPMNである理由
この症例では、MRCPで膵頭部の分枝膵管がブドウの房状に拡張している。
これは、分枝膵管型IPMNで典型的な所見である。
さらに重要なのは、膵管との交通をもつ嚢胞性病変として理解できる点である。
高齢男性の膵頭部にみられることも、IPMNとよく合う。
各選択肢の検討
a 胆管癌
誤りである。
胆管癌では胆管拡張や胆道閉塞が問題になるが、膵管分枝のブドウの房状拡張は典型的ではない。
b 十二指腸乳頭部腫瘍
誤りである。
乳頭部腫瘍では胆管や膵管の上流拡張をきたすことはあるが、MRCPで腫瘤そのものが明瞭に描出されるとは限らない。
また、本問のような分枝膵管の房状拡張は典型的ではない。
c 膵・胆管合流異常症
誤りである。
これは膵管と胆管が十二指腸壁外で合流する先天異常であり、MRCPやERCPで共通管の延長を確認して診断する。
本問のようなブドウの房状拡張は示さない。
d 粘液性嚢胞腫瘍〈MCN〉
誤りである。
MCNは中年女性の膵体尾部に好発し、IPMNとの重要な違いは膵管との交通がないことである。
本症例は高齢男性で、病変は膵頭部にあり、しかも膵管系の拡張として理解できるためMCNとは合わない。
e 膵管内乳頭粘液性腫瘍〈IPMN〉
正しい。
膵管拡張
分枝膵管のブドウの房状拡張
膵管との交通
という所見から、IPMNと診断する。
ひっかけポイント
MCNとの違いは頻出である。
MCNは中年女性、膵体尾部、膵管交通なしである。IPMNとの違いとして、胆管癌や乳頭部腫瘍では、膵管の二次的拡張はあっても、分枝膵管の房状拡張は典型的ではない。
膵・胆管合流異常症は、嚢胞の形ではなく、合流部の異常をみる病気である。
覚えるポイント
- IPMN＝膵管と交通する嚢胞性病変
- MRCPで膵管拡張や分枝膵管拡張が見やすい
- ブドウの房状拡張は分枝型IPMNを強く示唆する
