118D31｜第118回 医師国家試験 過去問
36歳の男性。動悸を主訴に来院した。10年前から労作時の動悸と気が遠くなる感じの発作を自覚していた。中学生の時から健診で心電図異常を指摘されているが経過観察となっていた。最近、母方の従兄弟が25歳で突然死したため心配になり受診した。母方の叔母は心疾患で通院中（詳細不明）。意識は清明。身長168cm、体重70kg。体温36.5℃。脈拍72/分、整。血圧124/72mmHg。頸静脈の怒張を認めない。心音と呼吸音とに異常を認めない。四肢に浮腫を認めない。血液検査では、BNP 178pg/mL（基準18.4以下）以外異常を認めない。12誘導心電図（A）を別に示す。胸部エックス線写真で心胸郭比45％、肺うっ血と胸水貯留を認めない。心エコー図（B）を別に示す。左室心室中隔壁厚22.5mm、後壁厚8.6mm、拡張期径38.0mm、左室駆出率79.6％であり、有意な弁膜症や左室流出路の圧較差を認めなかった。Holter心電図で非持続性心室頻拍を数回認め、ふらつきを自覚していた。心臓カテーテル検査で冠動脈に狭窄病変を認めない。心臓造影MRIで中隔の心筋中層に遅延造影を認めた。 突然死を予防する治療法はどれか。
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正解: e
正解
e 植込み型除細動器〈ICD〉植込み術
解説
この症例は、著明な心室中隔肥厚から肥大型心筋症が考えられる。
そのうえで、非持続性心室頻拍、失神前症状、若年突然死の家族歴、さらに心筋遅延造影を認めており、突然死リスクが高い。
なぜICDか
ICDは、致死性心室性不整脈が出現した際に自動的に除細動を行い、突然死を予防する最も有効な治療である。
本症例のように、すでに複数の高リスク所見をもつ肥大型心筋症では、一次予防としてのICD植込みを考える。
各選択肢の検討
a ジゴキシン投与
肥大型心筋症の突然死予防にはならない。b ジソピラミド投与
閉塞性肥大型心筋症で左室流出路狭窄が強い場合に症状緩和目的で用いることがあるが、突然死予防の中心ではない。本症例では左室流出路圧較差もない。c ループ利尿薬投与
うっ血症状の軽減には用いることがあるが、突然死予防にはならない。d 恒久的ペースメーカ植込み術
徐脈性不整脈や房室ブロックでは有用だが、心室頻拍による突然死予防の第一選択ではない。e 植込み型除細動器〈ICD〉植込み術
正しい。突然死予防として最も適切である。
覚えるポイント
- 肥大型心筋症で突然死リスクを考える所見は、失神歴または失神前症状、非持続性心室頻拍、突然死の家族歴、高度肥大、遅延造影などである。
- 突然死予防の中心はICDである。