119F43｜第119回 医師国家試験 過去問
78歳の男性。右臀部周辺の痛みを主訴に来院した。1年前から前立腺癌に対しホルモン療法施行中である。3日前に旅行から帰宅後に右臀部の痛みと腫れを自覚した。痛みは徐々に右臀部全般に広がった。意識は清明。体温36.2℃。脈拍96/分、整。血圧102/68 mmHg。呼吸数16/分。SpO2 98%（room air）。右大腿から腰部にかけて紫斑を認める。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。右臀部は硬く腫脹し、圧痛を認める。血液所見：赤血球391万、Hb9.8g/dL、Ht32%、白血球7,950（好中球72%、好酸球1%、単球9%、リンパ球18%）、血小板35万。PT-INR1.0（基準0.9～1.1）、APTT72.4秒（基準対照32.2）、フィブリノゲン433mg/dL（基準186～355）、FDP14μg/mL（基準10以下）。血液生化学所見：総蛋白7.4g/dL、AST24U/L、ALT40U/L、LD218U/L（基準124～222）、尿素窒素10mg/dL、クレアチニン0.7mg/dL。CRP0.8mg/dL。 臀部痛の原因はどれか。
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正解: a
正解
a 筋肉内出血
病態の考え方
右臀部の硬い腫脹、圧痛、右大腿から腰部にかけての紫斑は、臀部から大腿周囲の深部軟部組織に出血が起きていることを強く示唆します。
痛みが徐々に広がっている経過も、血腫の拡大と考えると自然です。
検査では、血小板数は正常、PT-INRは正常なのに、APTTのみが著明に延長しています。
これは内因系凝固異常を示す所見であり、高齢者、悪性腫瘍の存在、広範な皮下出血という組合せからは、後天性血友病Aなどを背景とした筋肉内出血が典型的です。
各選択肢の検討
a 筋肉内出血
正しいです。臀部の腫脹、紫斑、圧痛に加え、APTT単独延長が強い根拠になります。b 坐骨神経痛
誤りです。坐骨神経痛では放散痛はあっても、紫斑や明らかな腫脹は通常みられません。c 腸腰筋膿瘍
誤りです。発熱、炎症反応高値、白血球増多など感染を示す所見に乏しく、紫斑主体なのも不自然です。d 大腿骨頭壊死症
誤りです。股関節痛の原因にはなりますが、急性の紫斑や硬い腫脹は説明しにくい所見です。e 変形性股関節症
誤りです。慢性の関節痛や可動域制限が主体で、急性の腫脹や皮下出血は典型的ではありません。
まとめ
紫斑を伴う腫脹性疼痛と、APTT単独延長の組合せを見たら、まず出血性病態を考えます。
この症例の臀部痛は、筋肉内出血によるものと判断します。