119A69｜第119回 医師国家試験 過去問
脳・精神・感覚器・皮膚脳神経内科神経筋・末梢神経
63歳の男性。眼瞼下垂を主訴に来院した。1か月前から物が二重に見えることを自覚していた。夕方になると眼瞼下垂がみられる。その他に自覚症状はない。血中抗アセチルコリン受容体抗体が陽性であった。胸部単純CTを別に示す。 適切な対応はどれか。
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正解: e
正解
e 胸腺腫を含む拡大胸腺摘出術
解説
夕方に悪化する眼瞼下垂と複視は重症筋無力症に典型的で、抗アセチルコリン受容体抗体陽性もこれを支持します。さらに胸部CTで前縦隔腫瘤が示されるなら、胸腺腫合併重症筋無力症を考えます。
胸腺腫がある場合は、重症筋無力症の病型にかかわらず、基本方針は外科的切除です。単なる腫瘍摘出ではなく、胸腺組織や周囲脂肪組織を含めて切除する拡大胸腺摘出術が適切です。
なぜ手術か
拡大胸腺摘出術には、
- 腫瘍の完全切除
- 局所再発の抑制
- 重症筋無力症症状の改善
が期待できます。
各選択肢の整理
a 抗癌化学療法
切除不能進行例などで検討しますが、初期対応ではありません。b 定位放射線治療
胸腺腫合併重症筋無力症の第一選択ではありません。c 縦隔リンパ節生検
治療として不適切であり、まず必要なのは根治的切除です。d シクロスポリン投与
重症筋無力症の薬物治療として用いることはありますが、胸腺腫があればまず手術を考えます。e 胸腺腫を含む拡大胸腺摘出術
正しいです。根治性と症状改善の両面から適切です。
国試での判断軸
重症筋無力症＋前縦隔腫瘤を見たら、まず胸腺腫を想起します。
そのときの基本対応は、胸腺腫を含む拡大胸腺摘出術です。