117A38｜第117回 医師国家試験 過去問
脳・精神・感覚器・皮膚脳神経内科神経筋・末梢神経
45歳の男性。夕方になるとまぶたが下がること、物が二重に見えること、水分を慌てて飲むと鼻に逆流することを主訴に来院した。2か月前から症状を自覚していたが、改善しないため受診した。既往歴に特記すべきことはない。血液検査、頭部MRI及び胸部造影CTを行った。頭部MRIで異常は認めなかった。この患者の胸部造影CTを別に示す。 この患者の血液検査で異常値を示すと考えられるのはどれか。
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正解: c
正解
c 抗アセチルコリン受容体抗体
考えるべき疾患
この症例では、
- 夕方になると悪化する眼瞼下垂
- 複視
- 水分が鼻へ逆流するような球麻痺症状
- 頭部 MRI に異常がない
という所見から、まず 重症筋無力症 を考えます。
重症筋無力症の特徴
重症筋無力症では、神経筋接合部の障害によって易疲労性が生じます。
そのため、
- 朝は比較的よくても夕方に悪化する
- 眼症状が目立つ
- 嚥下、構音、鼻咽腔閉鎖が障害される
という症状が典型です。
なぜ c が正しいのか
重症筋無力症では、血液検査で 抗アセチルコリン受容体抗体 が陽性になることがあります。
また、胸部造影 CT は 胸腺腫や胸腺過形成 の評価のために行われることが多く、この問題の流れとも一致します。
各選択肢の検討
a 可溶性IL-2受容体抗体
誤りです。
可溶性 IL-2 受容体は悪性リンパ腫などで上昇が問題になります。
本症例の易疲労性眼症状とは合いません。
b α-フェトプロテイン〈AFP〉
誤りです。
AFP は肝細胞癌や一部の胚細胞腫瘍で上昇します。
c 抗アセチルコリン受容体抗体
正しいです。
重症筋無力症の代表的自己抗体です。
d ヒト絨毛性ゴナドトロピン〈hCG〉
誤りです。
hCG は絨毛性疾患や一部胚細胞腫瘍で上昇します。
e アンジオテンシン変換酵素〈ACE〉
誤りです。
ACE はサルコイドーシスで上昇が問題になります。
ひっかけポイント
この問題では、胸部 CT が出てくるため、前縦隔腫瘍マーカーに目が向きやすいですが、先に症状から疾患を診断することが重要です。
- 夕方に悪化
- 眼瞼下垂、複視
- 鼻咽腔閉鎖不全を示す鼻への逆流
この並びを見たら、まず 重症筋無力症 を考えます。
まとめ
この患者で血液検査異常として最も考えられるのは、c 抗アセチルコリン受容体抗体 です。