117A37｜第117回 医師国家試験 過去問
脳・精神・感覚器・皮膚皮膚科皮膚腫瘍・母斑
60歳の女性。皮疹を主訴に来院した。1年前から右肩甲部に皮疹が出現し徐々に拡大してきた。痒みや痛みはない。右肩甲部に約2cmの境界明瞭で平坦な淡褐色結節を認める。血液所見と血液生化学所見とに異常を認めない。胸腹部造影CTで明らかな転移を認めない。生検で病理診断を行った後、結節を辺縁から5mm離して切除した。術前の右肩甲部の写真（A）と摘出組織のH-E染色標本（B）を別に示す。H-E染色標本で切除断端に病変はなかった。 切除後の対応で適切なのはどれか。
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正解: b
正解
b 経過観察
判断のポイント
この問題では、
- 生検で病理診断がついている
- 病変は切除されている
- 切除断端に病変がない
- 画像上、明らかな転移がない
という情報が与えられています。
したがって、現時点では追加治療の必要性を示す根拠がなく、経過観察が適切です。
まず何を基準に考えるか
皮膚腫瘍の術後対応では、まず次の点を確認します。
- 病変が完全に切除されているか
- 断端が陰性か
- 転移があるか
- 局所残存や再発のリスクが高いか
この症例では、断端陰性で転移なしです。
そのため、直ちに追加の手術や放射線、全身治療へ進む状況ではありません。
各選択肢の検討
a 拡大切除
誤りです。
断端陰性であれば、直ちに追加の拡大切除を行う根拠はありません。
b 経過観察
正しいです。
現時点で最も自然な対応です。
再発や新たな病変の有無を外来でフォローします。
c 電子線照射
誤りです。
局所残存や切除不能、あるいは特殊な適応がある場合に検討されますが、この時点では不要です。
d PUVA療法
誤りです。
PUVA 療法は光線療法であり、このような切除後管理の標準ではありません。
e 薬物による抗癌治療
誤りです。
転移や進行病変を示す情報がなく、全身治療の適応はありません。
ひっかけポイント
この問題では、病理画像や皮膚腫瘍という言葉に引きずられて、追加治療を選びたくなるかもしれません。
しかし国試では、術後対応はまず断端陰性かどうかで考えるのが基本です。
- 断端陽性、残存病変あり なら追加治療を検討
- 断端陰性、転移なし ならまず経過観察
という流れを押さえることが大切です。
まとめ
完全切除され、切除断端陰性で転移も認めないため、切除後の対応として適切なのは b 経過観察 です。