119A70｜第119回 医師国家試験 過去問
56歳の女性。労作時の息切れを主訴に来院した。6か月前に右下肢に浮腫を自覚したがそのままにしていた。2か月前から両下肢に浮腫が出現し、1週間前から、労作時の息切れが増強したため受診した。意識は清明。体温36.7℃。脈拍80/分、整。血圧146/92 mmHg。呼吸数30/分。SpO₂ 95%（room air）。座位で頸静脈の怒張を下顎付近まで認める。心音はⅠ音は正常、Ⅱ音肺動脈成分の亢進、胸骨左縁第3肋間にLevine2/6の収縮期雑音を聴取する。呼吸音に異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肋骨弓下に肝を2cm触知する。脾は触知しない。両下肢に圧痕性浮腫を認める。血液所見：赤血球504万、Hb15.1g/dL、Ht46%、血小板13万、PT-INR1.2（基準0.9～1.1）、Dダイマー10.3μg/mL（基準1.0以下）。血液生化学所見：アルブミン4.1g/dL、総ビリルビン1.9mg/dL、AST31U/L、ALT11U/L、尿素窒素10mg/dL、クレアチニン0.6mg/dL、BNP98pg/mL（基準18.4以下）。CRP1.0mg/dL。心電図（別冊No. 32A）と胸部エックス線写真（別冊No. 32B）とを別に示す。心エコー検査で、左室駆出率は68%、三尖弁閉鎖不全を認め、推定肺動脈収縮期圧は60 mmHgであった。 診断のために行う検査はどれか。2つ選べ。
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正解: a・e
正解
- a 胸部造影CT
- e 肺血流シンチグラフィ
解説
この症例では、
- 先行する右下肢浮腫
- 進行する労作時呼吸困難
- 頸静脈怒張、肝腫大、下腿浮腫といった右心不全徴候
- Ⅱ音肺動脈成分亢進
- 三尖弁閉鎖不全
- 推定肺動脈収縮期圧60 mmHg
を認めており、肺高血圧症に伴う右心負荷が強く示唆されます。左室駆出率は保たれているため、左心不全よりも**慢性血栓塞栓性肺高血圧症〈CTEPH〉**をまず考える状況です。
右下肢浮腫の既往は深部静脈血栓症を疑わせ、これに続く慢性の肺血栓塞栓でCTEPHを来したと考えると、病歴と所見がよく一致します。
診断に有用な検査
a 胸部造影CT
造影CT肺動脈撮影では、肺動脈内の血栓、狭窄、閉塞、器質化血栓による壁不整などを評価できます。血栓の部位や広がりの把握に有用です。
e 肺血流シンチグラフィ
区域性、亜区域性の血流欠損を捉えるのに有用で、CTEPHの診断で重要な検査です。慢性血栓塞栓性病変では、換気に比べて血流だけが欠損する所見がみられます。
各選択肢の整理
a 胸部造影CT
正しいです。肺動脈内の器質化血栓や閉塞部位の評価に有用です。b 気管支鏡検査
誤りです。気道病変の評価には用いますが、CTEPH診断の中心ではありません。c 冠動脈造影検査
誤りです。虚血性心疾患の評価には有用ですが、本症例の病態把握には直結しません。d 経食道心エコー検査
誤りです。心内血栓や弁膜症、心内短絡の評価には有用ですが、この問題で問われる診断検査としては優先されません。e 肺血流シンチグラフィ
正しいです。慢性血栓塞栓性病変に特徴的な血流欠損を評価できます。
覚えるポイント
右心不全徴候を伴う肺高血圧で、深部静脈血栓症を疑う病歴があれば、まずCTEPHを考えます。
診断には、胸部造影CTと肺血流シンチグラフィが重要です。