118D57｜第118回 医師国家試験 過去問
外科系脳神経外科頭部外傷・救急
67歳の男性。意識障害のため救急車で搬入された。1週間前から頭痛と悪心を自覚した。昨晩に両下肢の脱力が出現し体動困難となった。本日朝から意識状態が悪化したため家族が救急車を要請した。約1か月半前に転倒して頭部を打撲した。来院時の意識レベルはJCS II-20。体温36.3℃。心拍数64/分、整。血圧134/88mmHg。呼吸数16/分。SpO2 98％（room air）。瞳孔は両側2.5mm大で左右差は認めなかった。四肢の動きに左右差は認めないが、起立は困難であった。血液生化学所見：血糖116mg/dL。約1か月半前の頭部打撲時の頭部単純CT水平断像（A）と来院時の頭部単純CT水平断像（B）を別に示す。 この患者に行うべき対応はどれか。
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正解: e
正解
e 穿頭血腫ドレナージ術
解説
軽微な頭部外傷から 1か月以上 たって、頭痛、悪心、歩行障害、意識障害が進行していることから、最も考えやすいのは 慢性硬膜下血腫 である。
慢性硬膜下血腫では、時間をおいて徐々に症状が進行し、高齢者では意識変容や歩行障害が前景に出ることがある。
なぜ穿頭血腫ドレナージか
- 慢性硬膜下血腫の標準治療は 穿頭して血腫を排液すること である。
- 開頭術より侵襲が小さく、まず選択される。
- 症状進行例では、速やかな減圧が必要である。
各選択肢の検討
a 経過観察
意識障害まで進行しており不適切である。b 減圧開頭術
急性硬膜下血腫や高度脳腫脹で検討することはあるが、本症例の第一選択ではない。c ステント留置術
適応がない。d 脳室ドレナージ術
水頭症や脳室内出血で考える治療であり、本症例には合わない。e 穿頭血腫ドレナージ術
正しい。慢性硬膜下血腫に対する標準的治療である。
覚えるポイント
- 高齢者
- 軽微な頭部外傷の数週後
- 頭痛、歩行障害、意識障害
この組合せでは 慢性硬膜下血腫 を考え、治療は 穿頭血腫ドレナージ術 を選ぶ。