117A58｜第117回 医師国家試験 過去問
72歳の男性。胸やけを主訴に来院した。60歳時から食後の胸やけを自覚していたが、食事を減らすと軽快するため様子をみていた。2週間前から症状が続くようになったため受診した。喫煙歴と飲酒歴はない。意識は清明。身長170cm、体重78kg。BMI 27.0。体温36.6℃。脈拍80/分、整。血圧128/84mmHg。呼吸数15/分。SpO2 96％（room air）。眼瞼結膜に貧血を認めない。眼球結膜に黄染を認めない。尿所見：蛋白（－）、糖（－）、潜血（－）。血液所見：赤血球480万、Hb 13.9g/dL、Ht 46％、白血球5,200、血小板25万。血液生化学所見：総蛋白6.6g/dL、アルブミン3.9g/dL、総ビリルビン0.9mg/dL、AST 20U/L、ALT 28U/L、LD 170U/L（基準120～245）、ALP 110U/L（基準38～113）、γ-GT 45U/L（基準8～50）、アミラーゼ90U/L（基準37～160）、尿素窒素12mg/dL、クレアチニン0.8mg/dL、血糖98mg/dL。CRP 0.5mg/dL。上部消化管内視鏡検査の下部食道像（A、B）を別に示す。内視鏡下生検の病理検査で腺癌と診断された。 この患者の病態で考えられるのはどれか。3つ選べ。
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正解: a・c・e
正解
a 食道に胃から連続した円柱上皮がみられる。
c 胃酸が食道へ逆流しやすい。
e 肥満が関与している。
判断のポイント
長年の胸やけがあり、下部食道から腺癌が見つかっています。
この流れから、バレット食道を背景とした食道腺癌を考えるのが基本です。
バレット食道は、慢性的な胃食道逆流によって、下部食道の扁平上皮が胃から連続する円柱上皮に置き換わった状態です。
そこから腺癌のリスクが上昇します。
なぜ a、c、e なのか
a 食道に胃から連続した円柱上皮がみられる。
正しいです。
これはバレット食道そのものの説明です。
c 胃酸が食道へ逆流しやすい。
正しいです。
病態の出発点は、慢性的な胃食道逆流です。
e 肥満が関与している。
正しいです。
BMI 27.0 であり、肥満は胃食道逆流の重要な危険因子です。
各選択肢の検討
a 食道に胃から連続した円柱上皮がみられる。
正しいです。
バレット食道では、胃から連続する円柱上皮化生を認めます。
b 下部食道括約筋が弛緩しにくい。
誤りです。
逆です。
GERD では、下部食道括約筋の機能低下や一過性弛緩によって逆流しやすくなります。
c 胃酸が食道へ逆流しやすい。
正しいです。
長年の胸やけがその病態を裏づけています。
d 遺伝性疾患と考えられる。
誤りです。
一般には遺伝性疾患ではなく、慢性逆流や肥満などの後天的要因が中心です。
e 肥満が関与している。
正しいです。
腹圧上昇を介して GERD を悪化させ、バレット食道形成にも関与します。
ひっかけポイント
この問題では、腺癌とあるため胃癌や遺伝性腫瘍を考えたくなることがあります。
しかし、長年の胸やけと下部食道病変がそろったら、まず バレット食道 → 食道腺癌 の流れを考えます。
まとめ
この患者の病態で考えられるのは、
- a 食道に胃から連続した円柱上皮がみられる。
- c 胃酸が食道へ逆流しやすい。
- e 肥満が関与している。
の 3 つです。