117A57｜第117回 医師国家試験 過去問
58歳の男性。早朝に出現する胸痛の精査のため入院となった。約6か月前から労作とは関連なく、早朝に出現することが多い前胸部痛を自覚するようになった。胸痛発作時に自宅近くの診療所で処方されたニトログリセリンの使用で症状が軽快した。喫煙は20本/日を38年間。飲酒はビール500mL/日。意識は清明。身長170cm、体重83kg。脈拍80/分、整。血圧138/90mmHg。SpO2 98％（room air）。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。尿所見：蛋白（－）、糖（－）。血液所見：赤血球440万、Hb 16.0g/dL、Ht 48％、白血球7,800、血小板19万。血液生化学所見：総蛋白7.5g/dL、AST 30U/L、ALT 33U/L、LD 250U/L（基準120～245）、CK 180U/L（基準30～140）、尿素窒素18mg/dL、クレアチニン0.8mg/dL、HDLコレステロール50mg/dL、LDLコレステロール150mg/dL。心筋トロポニンT迅速検査陰性。12誘導心電図と胸部エックス線写真に異常を認めなかった。冠動脈造影検査では冠動脈に有意狭窄を認めなかったため、引き続き、予防的な一時的ペースメーカーを心腔内に留置した後、アセチルコリンを左冠動脈に注入したところ、心電図の胸部誘導にST上昇が出現し、胸痛を訴えた。このときの冠動脈造影像（A）を別に示す。ニトログリセリンを左冠動脈に注入したところ、胸部症状は消失し、心電図も正常化した。このときの冠動脈造影像（B）を別に示す。 この患者への指導で適切でないのはどれか。
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正解: c
正解
c β遮断薬の服薬
判断のポイント
この症例は、
- 労作とは無関係に、早朝に出現しやすい胸痛
- ニトログリセリンで軽快
- 冠動脈造影で有意狭窄なし
- アセチルコリン負荷で胸痛と ST 上昇が再現
- ニトログリセリンで改善
という経過から、冠攣縮性狭心症です。
この疾患では、生活指導として
- 禁煙
- 節酒
- 精神的ストレス回避
が重要で、薬物療法は カルシウム拮抗薬 が基本です。
一方、β遮断薬は不適切です。
なぜ β遮断薬が不適切か
β遮断薬は、特に非選択的なものでは β 受容体を抑えて α 受容体の血管収縮作用が相対的に強くなり、冠攣縮を悪化させることがあります。
そのため、冠攣縮性狭心症では原則として避けます。
各選択肢の検討
a 禁煙
適切です。
喫煙は冠攣縮性狭心症の重要な誘因です。
b 節酒
適切です。
過度の飲酒は発作誘因になり得ます。
c β遮断薬の服薬
不適切です。
冠攣縮を悪化させる可能性があり、正答です。
d 精神的ストレスの回避
適切です。
ストレスも発作の誘因になります。
e カルシウム拮抗薬の服薬
適切です。
冠攣縮性狭心症の基本治療です。
ひっかけポイント
狭心症と聞くと、β遮断薬 を reflex 的に選びやすいのが典型的な落とし穴です。
ただし、これは労作性狭心症ではなく 冠攣縮性狭心症です。
ここでは正答が逆になります。
国試での判断軸
- 有意狭窄あり、労作で増悪なら動脈硬化性狭心症を考える
- 有意狭窄なし、安静時や早朝、アセチルコリンで誘発なら冠攣縮性狭心症を考える
この区別ができると解きやすくなります。
まとめ
この患者への指導で適切でないのは、c β遮断薬の服薬です。
冠攣縮性狭心症では、カルシウム拮抗薬は使う、β遮断薬は原則避けると整理します。