119A31｜第119回 医師国家試験 過去問
80歳の男性。胸痛を主訴に救急車で搬入された。2週間前から階段昇降で胸部絞扼感が出現していたが、3分程度の安静で改善していた。1週間前からは平地歩行でも階段昇降と同じ強度の胸部絞扼感が出現するようになった。本日は朝食後に冷汗を伴う強い胸痛を自覚し、自宅近くの診療所を受診した。12誘導心電図でST低下を指摘され、当院に救急車で搬入された。胸部症状は持続しており、12誘導心電図でST低下が持続している。糖尿病、高血圧および脂質異常症でかかりつけ医に通院中である。喫煙は20本/日を50年間。身長162cm、体重60kg。心拍数76/分、整。血圧140/60 mmHg。血液所見：赤血球465万、Hb13.3g/dL、Ht42%、白血球9,600、血小板23万。血液生化学所見：CK300U/L（基準59～248）、クレアチニン0.8mg/dL、空腹時血糖141mg/dL、HbA1c7.4%（基準4.9～6.0）、トリグリセリド145mg/dL、LDLコレステロール141mg/dL。心筋トロポニンT迅速検査陽性。 この患者に対する検査で適切なのはどれか。
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正解: d
正解
d 心臓カテーテル検査
解説
持続する胸痛に加えて、ST低下が持続し、さらに心筋トロポニンT陽性であることから、急性冠症候群、特に**非ST上昇型心筋梗塞〈NSTEMI〉**を考える。
この状況では、虚血が進行している可能性が高く、責任冠動脈病変を速やかに同定し、そのまま**経皮的冠動脈インターベンション〈PCI〉へつなげられる心臓カテーテル検査〈冠動脈造影〉**が適切である。
各選択肢
a 運動負荷心電図検査
急性期の虚血が疑われる患者には行わない。負荷によって病態を悪化させるおそれがある。b 冠動脈CT
冠動脈評価には有用だが、急性冠症候群で治療を急ぐ場面では第一選択ではない。c 心臓MRI
心筋性状評価には有用だが、急性期に責任病変の同定と再灌流治療を急ぐ本例には適さない。d 心臓カテーテル検査
正しい。診断と治療を直結できるため、最も適切である。e 薬物負荷心筋血流シンチグラフィ
安定狭心症の虚血評価で用いることがあるが、急性冠症候群の進行中には適さない。
覚えるポイント
- 持続胸痛、ST変化、トロポニン陽性なら、急性冠症候群を考える。
- NSTEMIでは、速やかな冠動脈造影と必要に応じたPCIが重要である。