116E31｜第116回 医師国家試験 過去問
75歳の男性。一人暮らし。3か月前に肺癌と診断され、肺内転移、骨転移を認めた。家で穏やかに過ごしたいという本人の希望で在宅療養している。自宅で最期を迎えることを希望している。2週間前からはほぼ寝たきりでトイレに行くこともできず、訪問看護サービスとホームヘルパーの訪問を受けている。5日前から腰痛が出現し、訪問診療の医師が薬物療法を行ったが腰痛が悪化している。本日、医師が診療に訪れた際に患者が「もう今日で死なせてください」と強く訴えた。 本日の訴えに対する医師の対応として正しいのはどれか。
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正解: e
正解
e 「なぜそのようなお気持ちになったのか、お話し下さいますか」
考え方
終末期の患者が「死にたい」と訴えるときは、まずその言葉をそのまま否定したり、すぐに別の方針へ誘導したりせず、背景にある苦痛を丁寧に聴き取ることが重要です。
この症例では、骨転移による増悪する疼痛があり、在宅療養の継続、生活機能の低下、孤立感、不安、抑うつ、せん妄など、さまざまな要因が重なっている可能性があります。
したがって最初に行うべきなのは、患者の思いを受け止めて、なぜそのような気持ちになったのかを尋ねる対応です。
なぜこの対応が適切か
- 患者の訴えの背景には、身体的苦痛だけでなく、心理的、社会的、スピリチュアルな苦痛が含まれます。
- まずは傾聴と共感によって患者の苦痛を言語化してもらうことが、適切な症状緩和や支援につながります。
- そのうえで、疼痛コントロールの見直し、精神症状の評価、在宅支援体制の再調整などを進めます。
各選択肢の検討
a 「そんなことを言わずに頑張りましょう」
不適切です。励ましのつもりでも、患者の苦痛を受け止めずに打ち消す対応になってしまいます。b 「今すぐ安らかに旅立つお手伝いをします」
不適切です。患者の訴えをそのまま実行に移すのではなく、まず苦痛の評価と緩和を行うべきです。c 「すぐにホスピスへの入院を検討しましょう」
すぐに必要となる場合はありますが、まずは患者がなぜそのように訴えたのかを把握することが先です。しかも本人は在宅で最期を迎えることを希望しています。d 「末期肺癌の根治的治療法がありますので安心してください」
不適切です。現状と合わない説明であり、患者との信頼関係を損ねます。e 「なぜそのようなお気持ちになったのか、お話し下さいますか」
適切です。患者の苦痛の背景を理解するための、最初の対応として望ましい表現です。
ひっかけポイント
この問題では、すぐに
- 励ます、
- 方針を決める、
- 入院を提案する、
といった行動を選びたくなります。
しかし、終末期医療でまず大切なのは、患者の訴えの背景を聴くことです。
覚えるポイント
「死にたい」という訴えに対しては、
まず傾聴し、苦痛の背景を評価する。
その後に、症状緩和や療養環境の調整を行います。