R07B96｜令和7年度 准看護師試験 過去問

正答

1、2

この問題のポイント

この問題では、頭部外傷患者の観察ポイントが問われています。

頭部外傷では、頭蓋内出血、脳浮腫、頭蓋内圧亢進、髄液漏、意識障害などに注意します。この問題では、公式正答として複数の選択肢が正答として扱われています。

解説

頭部外傷後は、頭蓋内圧が亢進することがあります。頭蓋内圧亢進では、血圧上昇、徐脈、呼吸異常、意識障害、瞳孔不同、嘔吐などがみられることがあり、血圧上昇に注意します。

また、頭蓋底骨折などでは、鼻や耳から髄液が漏れることがあります。髄液漏は感染や髄膜炎のリスクにも関係するため、鼻漏や耳漏、透明な液体の流出を観察します。

意識評価には、JCSやGCSなどを用います。ブレーデンスケールは褥瘡リスク評価の尺度であり、意識評価には用いません。

報告が必要なサイン
意識レベル低下、瞳孔不同、血圧上昇、徐脈、嘔吐、けいれん、鼻や耳からの透明な液体、麻痺の出現は速やかに報告します。

選択肢の確認

1．血圧上昇に注意する。
適切である。
頭部外傷では頭蓋内圧亢進により血圧上昇がみられることがあります。意識状態や脈拍、呼吸状態と合わせて観察します。

2．髄液漏の有無を観察する。
適切である。
頭蓋底骨折などでは、鼻や耳から髄液が漏れることがあります。髄液漏は感染リスクにも関係するため観察が必要です。

3．創周辺の除毛は必要ない。
誤り。
創部の観察や処置に必要な範囲で除毛が行われることがあります。必要ないと一律に判断するのは適切ではありません。

4．意識の評価にはブレーデンスケールを用いる。
誤り。
ブレーデンスケールは褥瘡発生リスクを評価する尺度です。意識評価にはJCSやGCSなどを用います。

覚えるポイント

• 頭部外傷では意識、瞳孔、麻痺、嘔吐、けいれんを観察する。
• 頭蓋内圧亢進では血圧上昇に注意する。
• 鼻漏や耳漏がある場合は髄液漏を疑う。
• 意識評価にはJCSやGCSを用いる。
• ブレーデンスケールは褥瘡リスク評価である。