120B20｜第120回 医師国家試験 過去問

正解

b 脊髄

解説

腰椎穿刺では、脳脊髄液を採取するために、くも膜下腔へ穿刺針を進めます。
このとき穿刺針は、皮膚、皮下組織、靱帯、硬膜、くも膜を通過して、くも膜下腔に到達します。

一方、脊髄を穿刺針で貫くことは避けなければなりません。
脊髄損傷を防ぐため、腰椎穿刺は通常、脊髄円錐より下の L3/L4 または L4/L5 の椎間で行います。

なぜ脊髄を避けるのか

成人の脊髄は、通常 L1〜L2 高位付近で脊髄円錐として終わります。
その下方の腰部くも膜下腔には馬尾神経が浮遊しています。

馬尾神経は穿刺針を避けるように動きやすいため、脊髄そのものを刺す危険が低くなります。
そのため、腰椎穿刺では脊髄円錐より下の椎間を選んで穿刺します。

腰椎穿刺で針が通過する構造

正中アプローチでは、一般に次の構造を通過します。

1. 皮膚
2. 皮下組織
3. 棘上靱帯
4. 棘間靱帯
5. 黄色靱帯
6. 硬膜
7. くも膜
8. くも膜下腔

つまり、硬膜やくも膜はくも膜下腔に到達するために貫く構造です。
しかし、脊髄は穿刺してはいけない構造です。

各選択肢の検討

• a 硬膜
  誤りです。腰椎穿刺では、くも膜下腔へ到達するために硬膜を貫きます。硬膜穿刺後に脳脊髄液を採取できます。

• b 脊髄
  正しいです。脊髄を穿刺すると神経損傷の危険があるため、必ず避けます。

• c くも膜
  誤りです。くも膜下腔に到達するためには、くも膜を貫く必要があります。

• d 棘間靱帯
  誤りです。正中アプローチでは、棘間靱帯を通過します。

• e 皮下組織
  誤りです。皮膚から刺入するため、皮下組織は通過します。

ひっかけポイント

この問題では、「穿刺針で貫くもの」と「貫いてはいけないもの」を区別する必要があります。

硬膜やくも膜は、名前だけ見ると重要な膜なので避けるべきに見えます。
しかし、腰椎穿刺ではくも膜下腔に入るため、硬膜とくも膜は通過する必要があります。

避けるべきなのは、神経実質である脊髄です。

国試での判断軸

腰椎穿刺の安全性では、穿刺部位が重要です。

• 成人では、脊髄円錐はおおむね L1〜L2 付近で終わります。
• 腰椎穿刺は、通常 L3/L4 または L4/L5 で行います。
• 目的は、脊髄そのものではなく、くも膜下腔の脳脊髄液に到達することです。

覚えるポイント

• 腰椎穿刺では、脊髄を貫いてはいけません。
• 硬膜とくも膜は、くも膜下腔に到達するために貫きます。
• 穿刺部位は、脊髄円錐より下の L3/L4 または L4/L5 が基本です。
• 「硬膜は避ける」と考えず、硬膜穿刺で髄液腔に入ると整理します。