120A50｜第120回 医師国家試験 過去問
57歳の男性。心窩部痛を主訴に来院した。3か月前に食後の心窩部違和感が出現した。症状は徐々に増悪し、2週間前から心窩部痛を自覚したため受診した。既往歴と家族歴に特記すべきことはない。身長160cm、体重50kg。体温36.6℃。脈拍80/分、整。血圧138/78mmHg。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。頸部リンパ節を触知しない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、圧痛を認めない。腸雑音に異常を認めない。血液所見：赤血球484万、Hb14.0g/dL、Ht45％、白血球5,500、血小板22万。血液生化学所見：総蛋白6.7g/dL、アルブミン4.3g/dL、総ビリルビン0.7mg/dL、AST 13U/L、ALT 12U/L、LD 154U/L（基準124～222）、ALP 73U/L（基準38～113）、γ-GTP 23U/L（基準13～64）、尿素窒素19mg/dL、クレアチニン0.9mg/dL、尿酸6.4mg/dL、血糖98mg/dL、CEA 1.7ng/mL（基準5以下）、CA19-9 2U/mL未満（基準37以下）。CRP 1.0mg/dL。上部消化管内視鏡検査の胃体上部像を別に示す。生検検体の病理検査で中分化管状腺癌と診断された。頸部〜骨盤部造影CTでリンパ節腫大や遠隔転移を認めない。 適切な対応はどれか。
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正解: a
正解
a 手術
解説
この症例は、生検で胃癌が確定しており、しかも頸部〜骨盤部造影CTでリンパ節腫大や遠隔転移を認めていません。
したがって、切除可能胃癌として手術を行うのが適切です。
胃癌に対する治療の基本は、病変の深達度とリンパ節転移リスクで決まります。
この症例では、内視鏡治療の適応として扱うのではなく、外科的切除が選択されます。
なぜ手術か
胃癌で根治を目指す治療の中心は、胃切除とリンパ節郭清です。
とくに、CTで明らかな遠隔転移がなく、全身状態も保たれているため、まず考えるべきは外科治療です。
一方、ESDは早期胃癌のうち、リンパ節転移リスクが極めて低い病変に限って適応になります。
本症例はその適応ではなく、手術が適切と判断します。
各選択肢の検討
a 手術
正しいです。切除可能胃癌に対する標準的対応です。b 経過観察
誤りです。病理で腺癌が確定している以上、放置は不適切です。c 放射線治療
誤りです。胃癌に対する根治治療の第一選択ではありません。局所制御や緩和目的で使われることはありますが、本症例の初期対応ではありません。d 薬物による抗癌治療
誤りです。化学療法は進行再発例や周術期治療で重要ですが、まず行うべき対応としては手術が優先されます。e 内視鏡的粘膜下層剝離術〈ESD〉
誤りです。ESDは厳密な適応を満たす早期胃癌で行います。本症例ではその適応として扱わず、外科治療を選びます。
ひっかけポイント
胃癌で転移がないと聞くと、ESDを選びたくなることがあります。
しかし、ESDが可能なのはごく限られた早期病変だけです。
生検で胃癌が確定し、内視鏡治療適応とはいえない場合は、手術が基本です。
また、CEAやCA19-9が正常でも胃癌を否定することはできません。
腫瘍マーカー正常を理由に経過観察を選ばないことも大切です。
覚えるポイント
- 切除可能胃癌なら、まず手術
- ESDは厳密な適応のある早期胃癌のみ
- 腫瘍マーカー正常でも胃癌は否定できない
国試では、病理で癌確定、転移なし、全身状態良好なら、まず根治切除を考えます。