118A57｜第118回 医師国家試験 過去問
74歳の男性。腹痛と嘔吐を主訴に救急車で搬入された。前日から腹痛があり食事を摂れなかった。早朝から嘔吐があったため救急車を要請した。28歳時に十二指腸潰瘍の治療歴がある。顔貌は苦悶様。身長160cm、体重50kg。体温37.2℃。心拍数144/分、整。血圧86/60mmHg。呼吸数22/分。SpO2 99％（マスク5L/分 酸素投与下）。皮膚は湿潤し冷汗あり。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。口腔内は乾燥している。心音に異常を認めない。腹部は板状硬で筋性防御を認める。血液所見：赤血球599万、Hb 19.0g/dL、Ht 55％、白血球12,000（分葉核好中球87％、好酸球0％、好塩基球0％、単球2％、リンパ球11％）、血小板19万、PT-INR 1.2（基準0.9～1.1）。血液生化学所見：総蛋白5.6g/dL、アルブミン3.3g/dL、総ビリルビン0.7mg/dL、AST 24U/L、ALT 18U/L、LD 204U/L（基準124～222）、ALP 46U/L（基準38～113）、γ-GT 29U/L（基準13～64）、アミラーゼ235U/L（基準44～132）、CK 632U/L（基準59～248）、尿素窒素33mg/dL、クレアチニン2.2mg/dL、尿酸16.4mg/dL、血糖206mg/dL、HbA1c 6.0％（基準4.9～6.0）、Na 137mEq/L、K 4.4mEq/L、Cl 98mEq/L、Ca 8.7mg/dL。CRP 40mg/dL。肺野条件の腹部CTを別に示す。 必要な対応はどれか。
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正解: b
正解
b 緊急手術
病態の整理
この症例では、
- 前日からの腹痛
- 嘔吐
- 板状硬
- 筋性防御
- 頻脈、低血圧、冷汗
- 既往に 十二指腸潰瘍
があり、まず 消化管穿孔による汎発性腹膜炎 を考えるべき状況です。
ショックバイタルであり、腹膜刺激徴候が明らかなので、保存的加療ではなく 緊急手術 が必要です。
なぜ緊急手術か
消化管穿孔では、穿孔部から消化液や細菌が腹腔内へ漏れ出し、急速に
- 化学性腹膜炎
- 細菌性腹膜炎
- 敗血症
- ショック
へ進行します。
したがって必要なのは、
- 穿孔部の処置
- 腹腔内洗浄
- ドレナージ
を含む 緊急手術 です。
この症例でのひっかけポイント
アミラーゼや CK が上昇しているため、急性膵炎や横紋筋障害に目が向きやすいですが、
この問題の本質は 板状硬と筋性防御 です。
また、肺野条件の腹部 CT が提示されているのは、一般に 遊離ガスの評価 を意識させる流れです。
消化管穿孔を最優先に考えます。
各選択肢の検討
a 胃洗浄
誤りです。穿孔が疑われる状況で行う処置ではなく、かえって有害になりえます。b 緊急手術
正しいです。穿孔性腹膜炎では最優先の対応です。c 血液透析
誤りです。Cr 上昇はありますが、まず問題なのはショックと腹膜炎です。腎機能障害は二次的と考えます。d イレウス管挿入
誤りです。腸閉塞の減圧ではなく、穿孔病変への対応が必要です。e 胸腔ドレナージ
誤りです。胸腔病変ではなく腹腔内の緊急病態です。
国試での判断軸
穿孔を強く疑う所見
- 急激な腹痛
- 板状硬
- 筋性防御
- ショック
- 遊離ガスを示唆する画像
これらがそろったら、答えはほぼ 緊急手術 です。
まとめ
この症例は 消化管穿孔による穿孔性腹膜炎 を考える問題です。
必要な対応は 緊急手術 です。