118A56｜第118回 医師国家試験 過去問
70歳の男性。左足のこわばりを主訴に来院した。自宅近くの診療所にて糖尿病と高血圧症で加療中。１か月前から100m程度の歩行で、左足のこわばり及びつることを自覚したため受診した。喫煙は20本/日を50年間。意識は清明。身長178cm、体重84kg。体温36.3℃。脈拍68/分、整。血圧168/90mmHg。SpO2 96％（room air）。頸静脈の怒張を認めない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。両下肢に浮腫はない。左下肢に冷感を認める。左膝窩動脈、左足背動脈および左後脛骨動脈の拍動が減弱している。足関節上腕血圧比〈ABI〉で左側0.67、右側1.03であった。左下肢の血管造影像を別に示す。 この患者への指導で適切でないのはどれか。
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正解: c
正解
c 「左足を冷やすようにしてください」
病態の整理
この症例では、
- 100m 程度で出る左足のこわばり、つり
- 左下肢の冷感
- 末梢動脈拍動低下
- ABI 0.67
- 喫煙、糖尿病、高血圧
から、末梢動脈疾患、PAD が考えられます。
症状としては 間欠性跛行 が典型です。
なぜ c が不適切か
PAD では、もともと患肢の血流が低下しています。
患肢を冷やすと 血管収縮 が起こり、さらに血流が悪化して虚血を強めます。
そのため、PAD の患者には
- 患肢を冷やさない
- 凍傷や低温障害を避ける
- 保温に注意する
ことが重要です。
各選択肢の検討
a 「禁煙してください」
適切です。喫煙は PAD の最大の危険因子の一つで、禁煙は必須です。b 「体重を減量してください」
適切です。肥満改善は動脈硬化危険因子の是正につながります。c 「左足を冷やすようにしてください」
不適切です。血流をさらに悪化させるため誤りです。d 「左足を傷つけないようにしてください」
適切です。虚血肢では創傷治癒遅延や感染重症化のリスクが高いため、足の保護が重要です。e 「歩行することで運動療法をしてください」
適切です。歩行訓練は間欠性跛行の改善に有効で、PAD の基本治療の一つです。
受験上の判断軸
PAD では、生活指導として次を押さえると整理しやすいです。
必要なもの
- 禁煙
- 運動療法
- 体重管理
- 足の保護
- 危険因子是正
避けるもの
- 患肢の冷却
- 外傷
- 熱傷や低温障害
ひっかけポイント
「足がつるなら冷やした方がよい」と日常感覚で考えると誤りやすい問題です。
PAD では筋痙攣より 虚血 が本質なので、冷却は逆効果です。
まとめ
この患者は PAD による間欠性跛行 です。
不適切な指導は、左足を冷やすようにしてください です。