120A15｜第120回 医師国家試験 過去問
40歳の男性。頭痛を主訴に来院した。10年前から高血圧症に対して自宅近くの診療所からアンジオテンシン変換酵素〈ACE〉阻害薬が処方されていたが、内服は不定期であった。約2週間前から頭痛と全身倦怠感が出現し、次第に増悪したため受診した。息切れはない。体温36.4℃。脈拍88/分、整。血圧240/140mmHg。項部硬直はない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部に血管雑音はない。両下腿に圧痕性浮腫を認める。尿所見：蛋白3＋、潜血2＋。血液生化学所見：尿素窒素60mg/dL、クレアチニン4.2mg/dL、尿酸7.0mg/dL、Na139mEq/L、K3.4mEq/L、Cl104mEq/L、Ca8.8mg/dL、P5.0mg/dL。腹部超音波検査で両腎は軽度萎縮しているが左右差はなく、水腎症は認めない。4週間前の定期血液検査ではクレアチニン値は1.5mg/dLであった。 まず行うべき対応はどれか。
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正解: d
正解
d カルシウム拮抗薬の持続静脈投与
この症例の判断
この症例では、血圧240/140mmHgという著明な高血圧に加えて、
- 頭痛、全身倦怠感
- 尿蛋白3＋、潜血2＋
- クレアチニンが4週間で1.5mg/dLから4.2mg/dLへ急上昇
- 両下腿浮腫
を認めています。
これは、急性の標的臓器障害、特に腎障害を伴う高血圧緊急症であり、悪性高血圧を疑う状況です。
したがって、まず行うべきなのは持続静注で調節しやすい降圧薬による速やかな降圧です。
初期治療
高血圧緊急症では、集中管理下でニカルジピンなどのカルシウム拮抗薬を持続静脈投与します。
ただし、慢性的に高血圧であった患者では急激な降圧は臓器虚血を悪化させるため危険です。
目安としては、
- 最初の1時間で平均血圧を20〜25％程度低下
- その後、数時間かけておおむね160/100〜110mmHg程度を目標
として、慎重に降圧します。
各選択肢の検討
a 経過観察
誤りです。すでに急速な腎機能悪化を伴っており、経過観察で済ませる状況ではありません。b 緊急血液透析
誤りです。クレアチニン高値だけでは、ただちに透析の適応とはなりません。
緊急透析を考えるのは、難治性高カリウム血症、重度の肺水腫、重篤な代謝性アシドーシス、明らかな尿毒症症状などがある場合です。本症例では、まず高血圧緊急症への対応が優先されます。c グルココルチコイドの投与
誤りです。急速進行性糸球体腎炎や血管炎を示唆する所見は乏しく、まず考えるべき病態ではありません。重症高血圧と急速な腎機能悪化からは、高血圧性腎障害への対応が先です。d カルシウム拮抗薬の持続静脈投与
正しいです。高血圧緊急症の初期対応として適切です。持続静注なら降圧の調節がしやすく、安全に血圧を下げられます。e アンジオテンシン受容体拮抗薬の投与
誤りです。ARBは慢性期の降圧治療では重要ですが、高血圧緊急症の初期対応としては不適切です。経口薬では即効性と調節性に乏しく、急性腎障害の場面では腎機能をさらに悪化させる可能性もあります。
ひっかけポイント
- クレアチニン4.2mg/dLを見て透析を選びたくなりますが、数値だけでは緊急透析の適応になりません。
- 著明な高血圧と急性の標的臓器障害がそろっているので、まずは高血圧緊急症として静注降圧を行います。
- 両腎が軽度萎縮し左右差がないことは、長年の高血圧による慢性的な腎障害の存在を示唆します。
覚えるポイント
高血圧緊急症
標的臓器障害あり。静注薬で慎重に降圧。高血圧切迫症
血圧は高いが標的臓器障害なし。経口薬で対応。国試では、著明な高血圧に腎障害、脳症状、心不全などがあれば高血圧緊急症として判断します。