119D57｜第119回 医師国家試験 過去問
75歳の男性。突然の左下肢の痛みとしびれを主訴に来院した。健康診断で心房細動を指摘されたが医療機関を受診していなかった。意識は清明。脈拍104/分、不整。血圧152/84 mmHg。呼吸数16/分。SpO2 95%（room air）。頸静脈の怒張を認めない。心音と呼吸音とに異常を認めない。左鼠径部、左足背で動脈を触知しない。左下肢に冷感およびチアノーゼを認める。 血液所見：赤血球442万、Hb14.0g/dL、Ht41%、白血球4,400、血小板26万、Dダイマー8.7μg/mL（基準1.0以下）、FDP8.0μg/mL（基準10以下）。 血液生化学所見：AST62U/L、ALT34U/L、LD254U/L（基準124～222）、CK480U/L（基準59～248）、尿素窒素22mg/dL、クレアチニン1.0mg/dL、BNP134pg/mL（基準18.4以下）。 12誘導心電図で心房細動を認める。 骨盤動脈のディジタルサブトラクション血管造影〈DSA〉像を別に示す。 この患者の治療で適切でないのはどれか。
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正解: d
正解
d 下大静脈フィルター留置術
まず病態を考える
この症例は、
- 突然の下肢痛
- しびれ
- 冷感
- チアノーゼ
- 動脈拍動触知不能
- 心房細動
から、急性下肢動脈閉塞を考えます。
心房細動があるため、原因は心原性動脈塞栓が最も疑わしいです。
適切な治療
急性動脈閉塞では、血流再開が最優先です。
したがって、
- 血栓回収術
- 血栓溶解療法
- ヘパリン持続静注
はいずれも治療として妥当です。
さらに、原因が心房細動であるため、再発予防として抗凝固療法も必要で、長期管理として DOAC も選択肢になります。
なぜ下大静脈フィルターが不適切か
下大静脈フィルターは、深部静脈血栓が肺動脈へ飛ぶのを防ぐための器具です。
つまり対象は静脈血栓塞栓症であって、動脈塞栓症ではありません。
この症例は心房細動による動脈系の塞栓なので、下大静脈フィルターを留置しても意味がありません。
各選択肢の検討
a 血栓回収術
急性動脈閉塞の血行再建として適切です。b 血栓溶解療法
症例によって適応があり、血行再建法の一つです。c ヘパリンの持続静注
血栓の進展予防、再塞栓予防のため重要です。d 下大静脈フィルター留置術
正しい誤答選択肢です。静脈血栓塞栓症に対する治療であり、この症例には適しません。e 直接経口抗凝固薬〈DOAC〉内服
心房細動による再発予防として長期的に適応があります。
ひっかけポイント
「塞栓」という言葉から、静脈血栓塞栓症と混同しやすい問題です。
しかしこの問題は、
- 心房細動
- 動脈拍動消失
- 下肢虚血
から、動脈塞栓と分かります。
したがって、下大静脈フィルターのような静脈系の治療は不適切です。
国試での判断軸
- 突然の四肢虚血
- 脈が触れない
- 冷感、チアノーゼ
- 心房細動
この組合せなら、まず急性動脈閉塞です。
その時点で IVC フィルターは外せます。
まとめ
この患者の治療で適切でないのは、下大静脈フィルター留置術です。