120A49｜第120回 医師国家試験 過去問
A 28-year-old man visited the emergency department with severe low back pain and right leg pain, which started two days ago. The patient has no recent history of trauma. Straight leg raising test was positive on the right side. Neurological examination revealed marked motor weakness of his right ankle plantar flexion. What is the most likely diagnosis?
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正解: b
正解
b Lumbar disc herniation
解説
この症例は、腰椎椎間板ヘルニアが最も考えられます。
重要な所見は、
- 急に始まった強い腰痛
- 右下肢への放散痛
- Straight leg raising test陽性
- 右足関節底屈筋力低下
です。
これは典型的な神経根症状で、特に底屈筋力低下はS1神経根障害を示唆します。
若年成人で、外傷なく急性発症している点も腰椎椎間板ヘルニアに合います。
この症例の考え方
腰椎椎間板ヘルニアでは、突出した椎間板が神経根を圧迫し、
- 腰痛
- 坐骨神経痛様の下肢痛
- SLR陽性
- 感覚障害や筋力低下
を起こします。
L5/S1レベルのヘルニアでは、S1神経根が障害され、足関節底屈低下やアキレス腱反射低下がみられます。
各選択肢の検討
a Ankylosing spondylitis
誤りです。炎症性腰痛で、朝のこわばりや運動で軽快する腰背部痛が特徴です。急性の坐骨神経痛やSLR陽性、明らかな筋力低下を主症状とする病態ではありません。b Lumbar disc herniation
正しいです。急性腰痛、下肢放散痛、SLR陽性、足関節底屈筋力低下がそろっています。c Spinal canal stenosis
誤りです。通常は中高年に多く、歩行で増悪し前屈で軽快する神経性間欠性跛行が典型です。28歳の急性発症とは合いません。d Spondylosis deformans
誤りです。慢性的な変性疾患であり、急性の神経根症状を主とする典型像ではありません。e Vertebral fracture
誤りです。外傷歴や骨粗鬆症の背景が重要です。本症例では外傷歴がなく、症候も神経根圧迫型です。
ひっかけポイント
腰痛問題では、SLR陽性が非常に重要です。
SLR陽性は、腰椎椎間板ヘルニアによる神経根刺激を考える大きな手がかりで、単なる変性腰痛や脊柱管狭窄症とは区別しやすくなります。
覚えるポイント
- 急性腰痛＋下肢放散痛
- SLR陽性
- 神経根に対応した筋力低下
この組合せなら、まず腰椎椎間板ヘルニアです。
とくに足関節底屈低下はS1を示唆します。