115D37｜第115回 医師国家試験 過去問
76歳の女性。背部痛とふらつきを主訴に来院した。3か月前に自宅で転倒した後に背部痛があったという。自宅近くの診療所で腰椎圧迫骨折と診断され、コルセットと鎮痛薬の処方を受けた。その後疼痛は軽減していたが、2週前に背部痛が再発し、1週前から歩行時にふらつくようになった。5年前に乳癌の手術を受けている。身長148cm、体重50kg。歩容は杖使用で不安定、円背があり、胸腰椎移行部に圧痛と叩打痛を認める。上肢の神経診察で異常を認めない。感覚障害を認めない。徒手筋力テストで右腸腰筋3、右大腿四頭筋3、右前脛骨筋3の筋力低下を認めた。胸腰椎エックス線写真を別に示す。 まず行うべき検査はどれか。
解答・解説を見る
正解: d
正解
d 胸腰椎MRI
解説
この症例では、脊椎転移や病的骨折に伴う脊髄、馬尾圧迫 をまず疑います。
重要な所見は、
- いったん軽快した背部痛の 再増悪
- 歩行障害
- 下肢筋力低下
- 乳癌の既往
- 胸腰椎移行部の圧痛、叩打痛
です。単なる骨粗鬆症性圧迫骨折だけでは説明しにくく、腫瘍性病変や脊柱管内への進展 を早急に評価する必要があります。
そのため、まず行うべき検査は 胸腰椎MRI です。MRI は
- 椎体内病変
- 椎体後壁の状態
- 硬膜外進展
- 脊髄、馬尾圧迫
を最もよく評価できます。
この問題の判断軸
背部痛に 神経脱落症状 が加わった時点で、もはや単なる慢性疼痛の評価ではなく、緊急性のある脊椎病変の除外 が必要です。
各選択肢の検討
a 骨塩定量
誤りです。骨粗鬆症評価には有用ですが、神経症状を伴う現状で最優先ではありません。b FDG-PET
誤りです。全身の腫瘍検索には有用ですが、まず確認すべき脊髄、馬尾圧迫の評価には向きません。c 下肢筋電図
誤りです。末梢神経や筋の評価には使いますが、脊椎腫瘍や脊柱管内病変の初期評価には不適切です。d 胸腰椎MRI
正しいです。脊髄、馬尾圧迫の有無を迅速に確認できる、最も重要な検査です。e 骨シンチグラフィ
誤りです。骨転移検索には有用ですが、脊髄圧迫の緊急評価には MRI が優先されます。
ひっかけポイント
乳癌既往があるため PET や骨シンチを選びたくなりますが、問われているのは まず行うべき検査 です。
この症例で最優先なのは、
- 病変が全身にあるか
ではなく、 - 脊髄、馬尾が圧迫されていないか
を確認することです。
覚えるポイント
- 背部痛＋神経症状 なら、まず 脊髄圧迫 を疑います。
- がん既往がある患者では、転移性脊椎腫瘍 を常に意識します。
- この状況の初手は MRI です。