119D62｜第119回 医師国家試験 過去問
52歳の男性。人間ドックの上部消化管造影検査で異常を指摘され来院した。自覚症状はない。身長165cm、体重60kg。脈拍72/分、整。血圧124/76 mmHg。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。上部消化管内視鏡検査を施行したところ、萎縮性胃炎を認め、迅速ウレアーゼ試験は陽性であった。Helicobacter pyloriの除菌をしたことはない。 ①ペニシリン系抗菌薬、②マクロライド系抗菌薬、および③酸分泌抑制薬の内服による除菌療法を提案したところ、「除菌を是非お願いしたいが、子供のころに呼吸が苦しくなって救急車で運ばれ入院し、ペニシリンアレルギーであろうと言われた」という申し出があった。 この患者へ除菌療法を行う際、現時点の対応で適切なのはどれか。
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正解: e
正解
e ペニシリンアレルギーの精査
判断のポイント
Helicobacter pylori 除菌の標準的レジメンには、通常アモキシシリンのようなペニシリン系抗菌薬が含まれます。
この患者は、幼少時に
- 呼吸困難
- 救急搬送
- 入院
というエピソードがあり、即時型アレルギー、アナフィラキシー様反応の可能性があります。
したがって、現時点で最も適切なのは、まずペニシリンアレルギーの精査を行うことです。
なぜ精査が必要か
「子どものころにそう言われた」という病歴だけでは、真のペニシリンアレルギーかどうかは確定できません。
実際には、年数が経っている場合や、当時の症状が感染症そのものによるものだった可能性もあります。
しかし、この症例では呼吸困難を伴う重いエピソードがあるため、確認せずにアモキシシリンを投与するのは危険です。
一方で、本当にペニシリンアレルギーがあるのかを評価できれば、
- 標準的除菌療法が使えるか
- 代替レジメンが必要か
を安全に判断できます。
各選択肢の検討
a ①②③の服用
不適切です。重篤なペニシリンアレルギーの可能性がある状態で、そのまま投与してはいけません。b ②のみ服用
不適切です。単剤では除菌率が低く、標準治療になりません。c ③のみ服用
不適切です。酸分泌抑制薬単独では除菌できません。d 迅速ウレアーゼ試験の再検査
すでに陽性であり、現時点で問題なのは診断ではなく安全な除菌レジメン選択です。e ペニシリンアレルギーの精査
正しい選択肢です。まず安全性を確認します。
ひっかけポイント
H. pylori 除菌の問題では、つい「陽性ならすぐ除菌」と考えがちです。
しかしこの問題は、除菌適応の有無ではなく、どう安全に治療するかを問うています。
また、
- マクロライドだけ
- PPIだけ
といった中途半端な治療は除菌にならないので選べません。
国試での判断軸
- H. pylori 陽性
- 除菌適応あり
- ただし標準治療薬に重篤アレルギー疑いがある
この場合は、まずアレルギー精査です。
まとめ
この患者に除菌療法を行う際、現時点で最も適切なのは、ペニシリンアレルギーの精査です。