119A53｜第119回 医師国家試験 過去問
65歳の男性。全身倦怠感を主訴に来院した。2か月前の健康診断では腎機能障害の指摘はなかった。2週間前に細菌性肺炎のため、自宅近くの診療所で1週間の抗菌薬治療を受けた。肺炎は改善したが、3日前から全身倦怠感と尿量の減少を自覚している。身長170cm、体重62kg。体温36.5℃。脈拍72/分、整。血圧136/82 mmHg。 尿所見：蛋白（±）、糖1＋、潜血（－）、沈渣に白血球10～19/HPF、β2-マイクログロブリン35,200μg/L（基準200以下）。 血液所見：赤血球410万、Hb13.2g/dL、Ht38%、白血球9,200。 血液生化学所見：総蛋白8.4g/dL、アルブミン4.2g/dL、尿素窒素36mg/dL、クレアチニン2.4mg/dL、血糖98mg/dL、HbA1c5.2%（基準4.9～6.0）。 免疫血清学所見：抗核抗体陰性、C3 96mg/dL（基準52～112）、C4 30mg/dL（基準16～51）、ASO200単位（基準250以下）、MPO-ANCA陰性、PR3-ANCA陰性。 最も考えられる疾患はどれか。
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正解: c
正解
c 急性間質性腎炎
解説
抗菌薬投与の1〜2週間後に腎機能障害が出現し、尿所見では白血球尿、尿中β2-マイクログロブリン高値、さらに正常血糖にもかかわらず尿糖陽性を認めている。これは尿細管間質障害を示す所見であり、最も考えられるのは薬剤性の急性間質性腎炎である。
判断のポイント
- 抗菌薬投与後である。
- 血尿が目立たない。
- 補体正常である。
- ANCA陰性である。
- 尿細管障害を示す所見がそろっている。
特に、正常血糖での尿糖陽性と、著明な尿中β2-マイクログロブリン高値は、糸球体疾患よりも尿細管障害を強く示唆する。
各選択肢
a 膜性腎症
典型的には蛋白尿主体であり、本症例のような尿細管障害所見は前面に出にくい。b 糖尿病腎症
HbA1cは正常域で、急性の経過でもなく、この所見からは考えにくい。c 急性間質性腎炎
正しい。薬剤投与後の尿細管間質障害として最も自然である。d 急性糸球体腎炎
血尿や補体異常が目立たず、典型的でない。e 急速進行性糸球体腎炎
ANCA陰性で、尿潜血陰性、糸球体炎を示す所見にも乏しい。
覚えるポイント
- 薬剤投与後の急性腎障害で、白血球尿、尿糖、尿中β2-マイクログロブリン高値なら、急性間質性腎炎を考える。
- 正常血糖なのに尿糖陽性は、尿細管障害の重要な手がかりである。