118D63｜第118回 医師国家試験 過去問
7歳の男児。頻回の嘔吐と全身倦怠感を主訴に母親に連れられて来院した。新学期がはじまり、易疲労感を自覚し食欲が低下していた。昨晩に嘔吐し食事を摂取できていない。今朝から頻回の嘔吐があり、元気がなくなったため受診した。6歳から今回と同様の経過を数回繰り返し、1か月前に入院した病院で原因を精査したが、器質的異常は指摘されていない。意識は清明。顔面蒼白。身長121cm、体重21kg。体温36.3℃。脈拍124/分、整。血圧100/68mm/Hg。呼吸数30/分。SpO2 98％（room air）。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、腸蠕動音は減弱し、皮膚ツルゴールは低下している。尿所見：ケトン体3＋。 この患者の静脈血ガス分析（room air）の所見はどれか。
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正解: a
正解
a pH 7.22、PCO2 35Torr、HCO3- 14mEq/L、Na 140mEq/L、K 4.3mEq/L、Cl 105mEq/L
病態の考え方
この患児は、反復する嘔吐発作、器質的異常なし、発作時のケトン尿3＋から、周期性嘔吐症候群などに伴う飢餓性ケトーシスを考える症例です。
脱水もあり、呼吸数30/分とやや速いことから、酸塩基異常としては代謝性アシドーシスが最も自然です。
なぜ「嘔吐なのにアシドーシス」なのか
嘔吐だけを見れば、胃酸喪失による代謝性アルカローシスを考えたくなります。
しかし本症例では、
- 食事摂取不能
- 頻回の嘔吐
- 全身倦怠感
- 脱水
- 尿ケトン陽性
がそろっており、実際にはケトン体蓄積による高アニオンギャップ代謝性アシドーシスが前面に出ています。
選択肢aが合う理由
- pH 7.22 でアシデミア
- HCO3- 14mEq/L で代謝性アシドーシス
- PCO2 35Torr は代償性低下として矛盾しない
- アニオンギャップは
140 - （105 + 14） = 21
で上昇しており、ケトーシスに合います
静脈血ガスではPCO2が動脈血よりやや高めに出るため、この程度でも代償として許容できます。
各選択肢の整理
a 代謝性アシドーシス
正解です。ケトーシスによる高アニオンギャップ代謝性アシドーシスを表しています。b 代謝性アシドーシス
HCO3-低下はありますが、Clが高く、高クロール性の正常アニオンギャップ代謝性アシドーシス寄りです。本症例のケトーシスとは合いません。c 呼吸性アシドーシス
PCO2 76Torrは著明な低換気です。本症例の頻呼吸と逆です。d ほぼ正常
脱水、ケトン尿、頻呼吸を説明できません。e 代謝性アルカローシス
嘔吐だけを見れば紛らわしい選択肢ですが、尿ケトン陽性と全身状態からは不適切です。
覚えるポイント
小児の反復嘔吐では、
- 嘔吐だから必ずアルカローシス
と決めつけないことが大切です。
食べられない状態が続き、尿ケトン陽性なら、まず飢餓性ケトーシスによる代謝性アシドーシスを考えます。