118D64｜第118回 医師国家試験 過去問
52歳の男性。2週間前から続く38℃台の発熱と咳嗽を主訴に来院した。気管支鏡検査を施行後に入院した。職場で咳が出るが、自宅で咳は出ない。既往歴に特記すべきことはない。喫煙歴は40本/日を20歳～48歳。自宅は築30年の一軒家。職業歴は5年前まで会社員、5年前からキノコの屋内栽培に従事している。意識は清明。身長163cm、体重61kg。体温37.3℃、脈拍84/分、整。血圧132/80mmHg。呼吸数20/分。SpO2 94％（room air）。心音と呼吸音とに異常を認めない。血液所見：赤血球440万、Hb 13.6g/dL、白血球4,200、血小板21万。血液生化学所見：KL-6 1,300U/mL（基準500未満）。免疫血清学所見：CRP 3.1mg/dL、抗核抗体陰性。胸部エックス線写真にて両側肺野に粒状影と淡い浸潤影を認めた。胸部CTで粒状影とすりガラス影を認めた。入院後、発熱と咳嗽は速やかに自然寛解した。入院7日目、SpO2は98％（room air）であり帰宅試験を行ったが、症状は再燃しないため入院10日目に退院した。 この疾患で特徴的な所見はどれか。
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正解: d
正解
d 気管支肺胞洗浄〈BAL〉：リンパ球分画増加
診断の考え方
この症例は、
- 職場でだけ咳が出る
- 入院して抗原曝露が絶たれると自然に軽快する
- 胸部CTで粒状影とすりガラス影
- KL-6高値
という所見から、過敏性肺炎が最も考えやすい症例です。
5年前からキノコの屋内栽培に従事しており、原因抗原としては胞子や有機粉じんが疑われます。
この疾患で特徴的な所見
過敏性肺炎では、BALでリンパ球分画の増加を認めます。
これは吸入抗原に対する免疫学的反応を反映した所見で、国試でもよく問われます。
症例の流れを整理
- 自宅では咳が出ない
- 職場で咳が出る
- 入院後に速やかに改善
- 帰宅試験で再燃しない
この流れは、自宅ではなく職場環境の抗原曝露を示唆します。
キノコ栽培従事者では、いわゆるきのこ栽培者肺が典型です。
各選択肢の整理
a 喀痰：抗酸菌塗抹陽性
これは肺結核を示唆する所見です。入院による抗原回避だけで速やかに軽快する経過とは合いません。b 生化学検査：血清IgA高値
過敏性肺炎で問題になるのは、抗原に対する沈降抗体などであり、IgA高値は特徴的ではありません。c 呼吸機能検査FEV1％：60％以下
これは閉塞性換気障害を示唆します。過敏性肺炎は一般に拘束性障害や拡散能低下が中心です。d 気管支肺胞洗浄〈BAL〉：リンパ球分画増加
正解です。e 経気管支肺生検病理組織：びまん性肺胞障害〈DAD〉
DADはARDSや急性間質性肺炎でみられる病理像で、過敏性肺炎の代表所見ではありません。
覚えるポイント
過敏性肺炎は、
- 抗原曝露で悪化
- 抗原回避で軽快
- 画像で小葉中心性粒状影、すりガラス影
- BALでリンパ球増加
この組合せで押さえると判断しやすくなります。