119D64｜第119回 医師国家試験 過去問
2歳の男児。発熱と左膝痛を主訴に母親に連れられて来院した。2週間前から弛張熱、跛行および下腿の皮疹がみられるようになった。1週間前から左膝を痛がるようになった。抗菌薬を内服しても解熱しないため受診した。身長84.2cm、体重10.3kg。体温38.5℃。脈拍168/分、整。血圧106/62 mmHg。皮膚は両側の下腿に径2cmの淡紅色の紅斑を認める。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。口腔内にアフタを認めない。咽頭に発赤はなく、扁桃に腫大を認めない。両側の頸部に径1.5cmのリンパ節を3個ずつ触知する。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、右肋骨弓下に肝を2cm、左季肋下に脾を3cm触知する。左膝関節の腫脹と圧痛とを認めるが、可動域制限はない。 赤沈90mm/1時間。 血液所見：赤血球390万、Hb9.8g/dL、Ht32%、白血球10,400（桿状核好中球1%、分葉核好中球77%、好酸球1%、好塩基球1%、単球8%、リンパ球12%）、血小板38万。 血液生化学所見：総蛋白5.8g/dL、アルブミン3.0g/dL、AST33U/L、ALT6U/L、LD248U/L（基準195～400）、CK57U/L（基準43～293）、尿素窒素6mg/dL、クレアチニン0.2mg/dL、Na137mEq/L、K4.3mEq/L、Cl100mEq/L。 免疫血清学所見：CRP3.2mg/dL、matrix metaloproteinase-3〈MMP-3〉196ng/mL（基準37～121）、リウマトイド因子〈RF〉陰性、抗核抗体陰性。 両膝MRIの脂肪抑制造影T1強調水平断像を別に示す。 考えられる疾患はどれか。
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正解: e
正解
e 若年性特発性関節炎〈JIA〉
判断のポイント
この症例では、
- 弛張熱
- 淡紅色の皮疹
- 頸部リンパ節腫大
- 肝脾腫
- 関節腫脹
- 赤沈亢進
- MMP-3 上昇
- RF 陰性、抗核抗体陰性
という所見がそろっており、全身型若年性特発性関節炎、systemic JIAを考えるのが最も自然です。
なぜ JIA か
全身型 JIA では、関節炎に加えて
- 弛張熱
- サーモンピンク調の発疹
- リンパ節腫大
- 肝脾腫
- 炎症反応上昇
を伴うことがあります。
この症例は、まさに関節症状だけでなく全身炎症所見が前景にあり、しかも抗菌薬で改善しないことが重要です。
MMP-3 上昇は滑膜炎を支持する所見で、MRI でも関節炎を示す病変が想定されます。
各選択肢の検討
a 川崎病
発熱とリンパ節腫大はありえますが、結膜充血、口唇紅潮、いちご舌、四肢末端変化などがなく、典型像ではありません。b IgA血管炎
下肢皮疹と関節痛はありますが、典型は紫斑であり、肝脾腫や弛張熱は合いません。c リウマチ熱
溶連菌感染後の移動性多関節炎や心炎が重要で、この症例の皮疹、肝脾腫、長引く弛張熱とは典型的ではありません。d 化膿性関節炎
通常は局所症状が強く、可動域制限が著明で、単関節性の強い炎症が前景になります。全身の皮疹、肝脾腫、リンパ節腫大は説明しにくいです。e 若年性特発性関節炎〈JIA〉
正しい選択肢です。とくに全身型を考えます。
ひっかけポイント
小児の発熱と関節痛では、まず感染症を疑いやすいですが、この問題では抗菌薬で改善しないことと、肝脾腫、リンパ節腫大、皮疹が大きな手がかりです。
また、化膿性関節炎なら強い可動域制限が出やすいのに、この症例では可動域制限がないことも重要です。
川崎病とも少し似ますが、川崎病なら粘膜、結膜、四肢末端所見がもっと前景に出ます。
国試での判断軸
- 小児の発熱が長引く
- 皮疹がある
- 関節炎がある
- 肝脾腫、リンパ節腫大がある
- 自己抗体は陰性
この組合せなら、まず全身型 JIAを考えます。
まとめ
この症例で考えられる疾患は、**若年性特発性関節炎〈JIA〉**です。