118A52｜第118回 医師国家試験 過去問
21歳の男性。胸背部痛のため救急車で搬入された。シャワー中に意識消失した。数分で意識は回復したが、胸背部痛が出現したため救急車を要請した。小児期に水晶体偏位と診断され眼鏡を使用している。大学のトライアスロンの選手。家族歴に特記すべきことはない。意識は清明。身長186cm、体重65kg。体温36.3℃。心拍数64/分、整。血圧132/50mmHg。呼吸数20/分。SpO2 100％（マスク5L/分 酸素投与下）。心音は胸骨左縁第4肋間にLevine 2/6の拡張期雑音を聴取する。四肢が長い。心電図に異常を認めない。胸部造影CTの水平断像（A）、冠状断像（B）および矢状断像（C）を別に示す。緊急で手術し、術後10日目で退院予定になった。 患者への説明で誤っているのはどれか。
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正解: b
正解
b 「トライアスロンを続けても大丈夫です」
病態の整理
この症例では、
- 高身長で四肢が長い
- 水晶体偏位
- 若年での胸背部痛
- 拡張期雑音
- 緊急手術が必要な大動脈病変
から、Marfan症候群を背景とした急性大動脈解離 を考えるのが自然です。
Marfan症候群では大動脈基部拡大や大動脈解離を起こしやすく、手術後も 残存大動脈の拡大や再解離のリスク が続きます。
なぜ b が誤りか
トライアスロンのような 高強度の持久運動や競技スポーツ は、血圧上昇と大動脈壁への機械的負荷を強めます。
そのため、Marfan症候群や大動脈解離術後の患者に「続けても大丈夫」と説明するのは誤りです。
術後管理では、激しい運動は避ける のが基本です。
各選択肢の検討
a 「β遮断薬を服用していただきます」
正しい説明です。β遮断薬は心拍数や血圧を下げ、大動脈壁への負荷を軽減する目的で用いられます。b 「トライアスロンを続けても大丈夫です」
誤りです。高強度運動は再解離や残存大動脈拡大のリスクを高めるため避けます。c 「定期的な大動脈の画像検査が必要です」
正しい説明です。術後も大動脈全体を継続的に評価する必要があります。d 「胸痛や背部痛があったら受診してください」
正しい説明です。再解離や残存大動脈病変の進行を疑う重要な警告症状です。e 「遺伝カウンセリングを受けることができます」
正しい説明です。Marfan症候群は遺伝性疾患であり、家族への説明や将来設計のために遺伝カウンセリングが有用です。
この問題のひっかけポイント
家族歴がはっきりしないため、遺伝性疾患を見落としやすい問題です。
しかし Marfan症候群は 孤発例 もあり、家族歴がなくても否定できません。
また、手術が終わったから完全に治ったと考えるのも誤りです。
Marfan症候群では 術後も長期フォローが必須 です。
まとめ
この症例は Marfan症候群を背景とした大動脈解離 を考える問題です。
術後に誤っている説明は、トライアスロンを続けても大丈夫 という内容です。