118A41｜第118回 医師国家試験 過去問
53歳の女性（2妊1産）。51歳で閉経。不正性器出血を主訴に来院した。約3か月前から少量の不正性器出血を自覚していた。2週間前から出血が増量したため受診した。既往歴と家族歴に特記すべきことはない。身長161cm、体重65kg。体温36.2℃。脈拍84/分、整。血圧140/78mmHg。内診で子宮はやや腫大するも可動性は良好で、付属器は触知しない。血液所見：赤血球320万、Hb 9.9g/dL、Ht 31％、白血球6,300、血小板21万、PT-INR 1.0（基準0.9〜1.1）。血液生化学所見：総蛋白6.9g/dL、アルブミン3.7g/dL、総ビリルビン0.9mg/dL、直接ビリルビン0.2mg/dL、AST 18U/L、ALT 16U/L、LD 186U/L（基準124〜222）、γ-GT 32U/L（基準9〜32）、尿素窒素14mg/dL、クレアチニン0.7mg/dL、CEA 3.2ng/mL（基準5以下）、CA19-9 28U/mL（基準37以下）、CA125 52U/mL（基準35以下）。CRP 1.0mg/dL。子宮内膜細胞診は陽性。子宮内膜組織診で類内膜癌が検出された。頸部〜骨盤部造影CTで明らかなリンパ節腫大および遠隔転移を認めない。骨盤部単純MRIのT2強調矢状断像を別に示す。 この患者に行う治療はどれか。
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正解: a
正解
a 手術療法
病態の整理
この症例では、
- 閉経後の不正性器出血
- 子宮内膜細胞診陽性
- 子宮内膜組織診で類内膜癌
- CTで明らかなリンパ節転移や遠隔転移を認めない
という所見から、手術可能な子宮内膜癌と考えます。
子宮内膜癌では、まず組織学的診断がついているかどうかが重要です。
この症例ではすでに類内膜癌が確定しており、画像でも進行癌を強く示す情報はありません。
したがって、基本方針は手術療法です。
なぜ手術が第一選択か
子宮内膜癌の基本治療は、子宮全摘術と両側付属器摘出術を中心とした手術です。
進行度やリスクに応じて、
- 骨盤リンパ節、傍大動脈リンパ節評価
- センチネルリンパ節評価
- 術後の放射線療法や化学療法
などを追加検討しますが、初期治療の基本は手術です。
この問題では、
「すでに病理で子宮内膜癌と診断されている」
「明らかな転移がない」
という2点が決め手です。
各選択肢の検討
a 手術療法
正しいです。子宮内膜癌の第一選択です。b 抗菌薬投与
誤りです。感染症を示す状況ではありません。不正出血の原因は腫瘍性病変です。c 動注化学療法
誤りです。子宮内膜癌の標準初期治療ではありません。d 化学放射線療法
誤りです。これは子宮頸癌や切除不能例、進行例などで問題になりやすい選択肢です。子宮内膜癌の初期治療としてはまず手術です。e 密封小線源治療
誤りです。放射線治療の一種で、術後補助療法として用いることはありますが、切除可能な子宮内膜癌の第一選択ではありません。
ひっかけポイント
婦人科腫瘍では、子宮頸癌と子宮体癌、子宮内膜癌の初期治療の違いがよく問われます。
子宮内膜癌
- 基本は手術
子宮頸癌
- 病期によって手術または化学放射線療法
この違いを整理しておくと解きやすくなります。
まとめ
閉経後出血を契機に見つかった、転移を明らかに伴わない子宮内膜癌です。
この患者にまず行う治療は、手術療法です。