117D70｜第117回 医師国家試験 過去問
58歳の女性（2妊2産）。下腹部膨満感を主訴に来院した。3か月間に急激な腹囲増大と食欲低下を自覚した。44歳時に左乳癌の治療歴がある。51歳で閉経。母方のおばが卵巣癌のため死亡。身長154cm、体重44kg。体温36.8℃。脈拍76/分、整。血圧128/74mmHg。呼吸数24/分。腹部は膨隆し、上腹部に及ぶ弾性硬の腫瘤を触知した。内診で、両側付属器と子宮が一塊となり可動性不良な骨盤内腫瘤を触知し、Douglas窩と膀胱子宮窩にも各々腫瘤を触知した。直腸指診で平滑な直腸粘膜を触知した。血液所見：赤血球370万、Hb 10.8g/dL、Ht 32％、白血球8,800、血小板19万。血液生化学所見：総蛋白6.8g/dL、アルブミン3.3g/dL、総ビリルビン0.9mg/dL、AST 28U/L、ALT 40U/L、尿素窒素20mg/dL、クレアチニン0.8mg/dL、CEA 2.8ng/mL（基準5以下）、CA19-9 30U/mL（基準37以下）、CA125 1,280U/mL（基準35以下）。CRP 1.0mg/dL。骨盤部MRI T2強調水平断像、矢状断像及び腹部造影CTを別に示す。審査腹腔鏡（腹腔鏡下試験切除術）で、腫瘍の播種病変との癒着により骨盤内臓器の同定はできず、腫瘍生検のみ施行した。病理診断の結果は高異型度漿液性癌であった。 次に行う治療として適切なのはどれか。
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正解: d
正解
d 薬物による抗癌治療
病態の整理
急速な腹囲増大、両側付属器腫瘤、Douglas窩と膀胱子宮窩の腫瘤、CA125 高値、さらに生検で 高異型度漿液性癌 と診断されており、進行卵巣癌 を考える症例です。
乳癌既往と母方親族の卵巣癌は、遺伝性乳癌卵巣癌症候群、HBOC を示唆する背景として重要ですが、まず決めるべきは初回治療方針です。
次に行うべき治療
審査腹腔鏡で、播種病変との強い癒着により骨盤内臓器の同定ができない とされています。
これは現時点で 初回手術による完全切除が困難 であることを意味します。
このような場合は、まず 薬物による抗癌治療、いわゆる術前化学療法 を行い、腫瘍量を減らしてから 中間腫瘍減量術 を検討します。
高異型度漿液性癌では、一般に カルボプラチンとパクリタキセル が基本レジメンです。
各選択肢
a 免疫療法
卵巣癌の初回標準治療としては一般的ではありません。b 開腹手術
完全切除が見込めるなら検討しますが、本症例では広範な播種と癒着から先行手術は適切ではありません。c 放射線療法
卵巣癌の初回治療の中心ではありません。d 薬物による抗癌治療
正しい選択です。まず化学療法で腫瘍を縮小させます。e 内分泌（ホルモン）薬による治療
高異型度漿液性卵巣癌の標準初回治療ではありません。
ひっかけポイント
卵巣癌では 手術が基本 という知識は重要ですが、国試では 今すぐ完全切除できるか を見極めることがさらに重要です。
本症例のように、播種と癒着が強く 最適腫瘍減量術が困難 と判断される場合は、正解は 開腹手術ではなく化学療法先行 になります。