117D29｜第117回 医師国家試験 過去問

60歳の女性。労作時息切れを主訴に来院した。15年前から寒冷時に手指の蒼白化や腫脹を自覚していた。9か月前から両足部の冷感としびれ感が出現し、6か月前に右母趾尖に潰瘍が出現した。同じころから階段や坂道を昇る際の息切れを自覚するようになり、増悪したため受診した。既往歴に特記すべきことはない。喫煙歴と飲酒歴はない。内服薬はない。身長153cm、体重51kg。体温36.4℃。脈拍92/分、整。血圧124/92mmHg。呼吸数16/分。SpO2 は測定不能。顔面や四肢に多発する斑状の毛細血管拡張を認める。両手指は腫脹し、顔面と両手指から手背に軽度の皮膚硬化を認める。両足趾部と足底にチアノーゼ、右母趾尖に潰瘍を認める。頸静脈の怒張を認めない。心音はII音の亢進を認める。呼吸音に異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。四肢に筋力低下を認めない。下腿に軽度の浮腫を認める。血液所見：赤血球420万、Hb 11.6g/dL、Ht 39％、白血球5,500、血小板15万、PT-INR 1.0（基準0.9～1.1）、APTT 29.2秒（基準対照32.2）、血漿フィブリノゲン270mg/dL（基準186～355）、Dダイマー0.6μg/mL（基準1.0以下）。血液生化学所見：ALT 28U/L、AST 32U/L、LD 192U/L（基準120～245）、CK 59U/L（基準30～140）、クレアチニン1.0mg/dL、尿酸5.8mg/dL、脳性ナトリウム利尿ペプチド〈BNP〉266pg/mL（基準18.4以下）。CRP 0.2mg/dL。胸部エックス線写真を別に示す。 息切れの原因として考えられるのはどれか。