117D30｜第117回 医師国家試験 過去問
内科系呼吸器肺炎・抗酸菌・呼吸器感染
28歳の男性。発熱と咳嗽を主訴に来院した。3日前から咳嗽があり、2日前から39℃の悪寒戦慄を伴う発熱が出現し、改善しないため受診した。既往歴に特記すべきことはない。喫煙歴はない。周りで同様の症状の人はいない。意識は清明。体温38.9℃。脈拍120/分、整。血圧120/70mmHg。呼吸数24/分。SpO2 97％（room air）。右下肺野にcoarse cracklesを聴取する。胸部エックス線写真（A）と喀痰のGram染色標本（B）とを別に示す。 最も考えられるのはどれか。
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正解: b
正解
b 肺炎球菌肺炎
解説
この症例は、悪寒戦慄を伴う高熱、急性発症、局所の湿性ラ音を認める市中肺炎である。
さらに、喀痰Gram染色で典型的にはGram陽性双球菌〈ランセット状双球菌〉がみられ、最も考えられるのは肺炎球菌肺炎である。
肺炎球菌肺炎を考える根拠
- 高熱、悪寒戦慄
- 急性発症
- 右下肺野のcoarse crackles
- 典型的な喀痰Gram染色所見
これらは肺炎球菌による大葉性肺炎の像としてよく合う。
各選択肢の検討
a 肺結核
誤り。通常はより亜急性、慢性の経過で、喀痰Gram染色からは診断しない。b 肺炎球菌肺炎
正しい。市中肺炎の典型原因菌である。c レジオネラ肺炎
誤り。Gram染色で菌が見えにくく、消化器症状や意識障害、低Na血症などを伴うことが多い。d クレブシエラ肺炎
誤り。Gram陰性桿菌であり、アルコール多飲者や基礎疾患のある患者に多い。e 黄色ブドウ球菌肺炎
誤り。Gram陽性球菌ではあるが、ブドウの房状の配列が特徴で、肺炎球菌とは異なる。
ひっかけポイント
肺炎の菌種は、喀痰Gram染色の形でかなり絞れる。
- 肺炎球菌 → Gram陽性、ランセット状双球菌
- 黄色ブドウ球菌 → Gram陽性球菌、房状
- クレブシエラ → Gram陰性桿菌
この違いを押さえると解きやすい。
覚えるポイント
急性の高熱、悪寒戦慄、Gram陽性双球菌 = 肺炎球菌肺炎