117A54｜第117回 医師国家試験 過去問
33歳の男性。右下腹部の激痛を主訴に救急車で搬入された。昨日から下腹部に違和感があり、徐々に痛みが増強し我慢できなくなったため救急車を要請した。24歳時に虫垂切除術の既往がある。意識は清明。身長168cm、体重78kg。体温38.5℃。心拍数108/分、整。血圧100/62mmHg。SpO2 97％（room air）。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦だが、Blumberg徴候を認め、右下腹部には筋性防御を認める。腸雑音は減弱している。血液所見：赤血球486万、Hb 15.0g/dL、Ht 44％、白血球18,000（好中球82％、好酸球1％、好塩基球1％、単球6％、リンパ球10％）、血小板26万、PT-INR 0.9（基準0.9～1.1）。血液生化学所見：総蛋白8.1g/dL、アルブミン5.1g/dL、総ビリルビン1.2mg/dL、AST 23U/L、ALT 30U/L、LD 166U/L（基準120～245）、ALP 39U/L（基準38～113）、γ-GT 25U/L（基準8～50）、アミラーゼ44U/L（基準37～160）、CK 64U/L（基準30～140）、尿素窒素17mg/dL、クレアチニン1.2mg/dL、尿酸6.4mg/dL、血糖109mg/dL、Na 140mEq/L、K 3.9mEq/L、Cl 101mEq/L、Ca 9.8mg/dL。CRP 19mg/dL。腹部造影CT（頭側から順にA〜D）を別に示す。 この患者の治療法で適切なのはどれか。
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正解: a
正解
a 緊急手術
判断のポイント
この症例では、
- 激しい右下腹部痛
- 発熱
- 白血球 18,000
- CRP 19 mg/dL
- Blumberg徴候
- 筋性防御
- 腸雑音減弱
を認めています。
これは、腹膜刺激症状を伴う急性腹症です。
保存的加療ではなく、外科的対応を急ぐべき状態と考えます。
なぜ緊急手術なのか
腹膜炎の重症度は、一般に
- 反跳痛
- 筋性防御
- 板状硬
の順に重くなります。
この症例では、すでに 筋性防御 まで認めており、炎症が腹膜に及んでいることが強く示唆されます。
さらに、腹部CTでも回盲部周囲の強い炎症が疑われる状況であり、穿孔や壊死を伴う腹膜炎を考えます。
この段階では、原因疾患を細かく確定することよりも、緊急手術が必要な腹膜炎かどうかを判断することが重要です。
各選択肢の検討
a 緊急手術
正しいです。
腹膜刺激症状を伴う急性腹症では、最も適切な治療です。
b 高圧浣腸
誤りです。
主に腸重積などで用いられる方法であり、腹膜炎が疑われる本症例には不適切です。
c 緩下薬投与
誤りです。
腸管刺激で病態悪化の危険があります。
d イレウス管留置
誤りです。
腸閉塞の減圧には用いますが、腹膜炎の根本治療にはなりません。
e 腹腔穿刺ドレナージ
誤りです。
限局した膿瘍や液体貯留に対して検討することはありますが、腹膜刺激症状を伴う急性腹症に対してこれだけでは不十分です。
ひっかけポイント
この問題では、24歳時に虫垂切除術の既往があるため、虫垂炎ではないと考えて迷いやすくなります。
しかし、ここで問われているのは診断名の細かな特定よりも、今この患者に何をすべきかです。
腹膜刺激症状がそろっているなら、まず 緊急手術 を考えます。
まとめ
この症例は、腹膜炎を伴う急性腹症です。
治療法として適切なのは、a 緊急手術 です。