117A55｜第117回 医師国家試験 過去問
42歳の男性。胸腺摘出術後で入院中である。浸潤性胸腺腫で前縦隔から左肺門部にかけて腫瘍が浸潤しており、1週間前に胸腺摘出術を施行した。術後から息が深く吸えないことを訴えている。体温36.4℃。脈拍72/分、整。血圧124/72mmHg。呼吸数20/分。SpO2 96％（room air）。血液所見：赤血球410万、Hb 13.0g/dL、Ht 40％、白血球7,300、血小板15万。血液生化学所見：総蛋白6.5g/dL、アルブミン4.5g/dL、総ビリルビン0.6mg/dL、直接ビリルビリン0.2mg/dL、AST 20U/L、ALT 25U/L、LD 185U/L（基準120～245）、ALP 110U/L（基準38～113）、尿素窒素11mg/dL、クレアチニン0.4mg/dL、Na 140mEq/L、K 4.0mEq/L、Cl 101mEq/L。CRP 2.0mg/dL。術前後の胸部エックス線写真を別に示す。 原因として考えられるのはどれか。
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正解: c
正解
c 横隔神経麻痺
判断のポイント
この症例は、胸腺摘出術後に深く吸えないことを訴えています。
胸腺腫は前縦隔に存在し、横隔神経の近くまで浸潤することがあります。
そのため、手術で横隔神経が障害されると、横隔膜挙上と吸気障害が起こります。
なぜ横隔神経麻痺なのか
横隔神経は横隔膜を支配する神経です。
これが麻痺すると、患側横隔膜は十分に動けず、胸部X線では横隔膜高位を示します。
患者は「息が深く吸えない」と訴えやすく、術後に気づかれることがあります。
各選択肢の検討
a 食道損傷
誤りです。
嚥下痛、縦隔炎、皮下気腫などが問題になりやすく、この症例の主訴とは合いにくいです。
b 横隔膜損傷
誤りです。
横隔膜損傷なら腹腔内臓器の胸腔内脱出などを考えますが、この問題の経過とは一致しにくいです。
c 横隔神経麻痺
正しいです。
前縦隔手術後に起こり得る合併症であり、深呼吸しにくいという症状と最もよく合います。
d 反回神経麻痺
誤りです。
主症状は嗄声です。
深く吸えないことを主訴とするこの症例では第一に考えません。
e 食道裂孔ヘルニア
誤りです。
術後早期にこのような症状を説明する病態としては優先度が低いです。
ひっかけポイント
縦隔手術後の神経障害では、反回神経麻痺と横隔神経麻痺の区別が重要です。
- 反回神経麻痺なら 嗄声
- 横隔神経麻痺なら 横隔膜高位、吸気困難
という整理が有用です。
まとめ
前縦隔手術後に深く吸えないと訴え、術後画像で横隔膜高位が示唆されるなら、
原因として最も考えられるのは c 横隔神経麻痺 です。