119D32｜第119回 医師国家試験 過去問
18歳の男子。前胸部痛を主訴に来院した。1週間前から胸部圧迫感と息切れが出現し、徐々に増悪したため受診した。臥位になるとさらに悪化する。体温37.5℃。脈拍88/分、整。血圧110/72 mmHg。呼吸数20/分。SpO2 96%（room air）。両側の胸部で呼吸音の減弱を認める。 【血液所見】 赤血球502万、Hb15.2g/dL、Ht45%、白血球9,800、血小板26万。 【血液生化学所見】 総ビリルビン0.6mg/dL、AST42U/L、ALT9U/L、LD768U/L（基準124～222）、CEA1.6ng/mL（基準5以下）、CA19-9 49U/mL（基準37以下）、α-フェトプロテイン〈AFP〉200ng/mL（基準20以下）、hCG82.6mIU/mL（基準0.7以下）。 【免疫血清学所見】 CRP4.8mg/dL、抗アセチルコリン受容体抗体0.1nmol/L（基準0.2以下）。 胸部エックス線写真と胸部単純CT冠状断像を別に示す。 診断はどれか。
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正解: c
正解
c 胚細胞腫瘍
判断のポイント
この症例の決め手は、
- 18歳の若年男性
- 前縦隔病変を示唆する画像
- AFP高値
- hCG高値
です。
若年男性の前縦隔腫瘍で、AFPやhCGが上昇していれば、まず縦隔原発の胚細胞腫瘍を考えます。
なぜ胚細胞腫瘍か
前縦隔腫瘍の鑑別としては、いわゆる4T
- Thymoma
- Teratoma、germ cell tumor
- Thyroid disease
- Terrible lymphoma
が有名です。
この中で、AFPやhCGの上昇と強く結びつくのが胚細胞腫瘍です。
とくにAFP上昇は、非セミノーマ成分を含むことを示唆します。
各選択肢の検討
a 胸腺腫
胸腺腫は前縦隔腫瘍として重要ですが、通常AFPやhCGは上昇しません。重症筋無力症との関連が有名ですが、この症例では抗アセチルコリン受容体抗体も陰性です。b 小細胞癌
主に高齢の喫煙者に多い肺癌で、18歳という年齢や腫瘍マーカーのパターンと合いません。c 胚細胞腫瘍
正しい選択肢です。若年男性の前縦隔腫瘍で、AFP、hCG上昇が典型的です。d 悪性リンパ腫
前縦隔腫瘤の原因にはなりますが、AFPやhCG上昇は通常伴いません。e サルコイドーシス
両側肺門リンパ節腫大などを考える疾患であり、AFPやhCG高値とは結びつきません。
ひっかけポイント
前縦隔腫瘍の問題では、胸腺腫や悪性リンパ腫と迷いやすいです。
しかしこの問題では、画像だけでなく腫瘍マーカーが強い手がかりです。
- 前縦隔腫瘍
- 若年男性
- AFP高値
- hCG高値
この組合せなら、まず胚細胞腫瘍です。
国試での判断軸
- 前縦隔腫瘍の 4T を思い出す
- AFP、hCG上昇があるか確認する
- 若年男性なら胚細胞腫瘍を強く考える
この流れで解くと正答にたどり着きやすくなります。
まとめ
この症例の診断は、胚細胞腫瘍です。