117A26｜第117回 医師国家試験 過去問
32歳の女性。発熱、めまい、全身倦怠感を主訴に来院した。半年前から37℃前後の微熱が持続し、全身倦怠感やめまいも生じてきた。総合感冒薬を内服したが、症状が改善しないため受診した。既往歴と家族歴に特記すべきことはない。血圧は右上肢120/62mmHg、左上肢80/40mmHg。頸部から左鎖骨上窩にかけて血管雑音を聴取する。心音は胸骨左縁第3肋間を最強点とするLevine 2/6の拡張期雑音を聴取する。呼吸音に異常を認めない。赤沈85mm/1時間。血液所見：赤血球360万、Hb 10.8g/dL、白血球9,600（桿状核好中球10％、分葉核好中球70％、好酸球1％、好塩基球1％、単球4％、リンパ球14％）。心電図と胸部エックス写真に異常を認めない。三次元造影CTを別に示す。 最も考えられるのはどれか。
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正解: e
正解
e 高安動脈炎〈大動脈炎症候群〉
判断のポイント
この症例では、
- 若年女性
- 半年前からの微熱、全身倦怠感
- 赤沈亢進
- 左右上肢の著明な血圧差
- 頸部から左鎖骨上窩にかけての血管雑音
- 大動脈弁逆流を示唆する拡張期雑音
という所見があります。
これは高安動脈炎に典型的です。
高安動脈炎とは
大動脈とその主要分枝に炎症を起こす大型血管炎です。
若年女性に多く、初期には発熱や倦怠感などの炎症症状が目立ち、その後に血管狭窄による脈の左右差、血圧差、血管雑音が出てきます。
この症例での決め手
左右上肢血圧が
- 右上肢 120／62 mmHg
- 左上肢 80／40 mmHg
と大きく異なっています。
このような上肢血圧差は、高安動脈炎で重要な所見です。
各選択肢の検討
a 大動脈縮窄症
誤りです。
典型は上肢高血圧と下肢低血圧であり、慢性炎症所見は前面に出ません。
b サルコイドーシス
誤りです。
肺門リンパ節腫脹、ぶどう膜炎、皮膚病変などが有名で、この症例の血圧差や血管雑音とは合いません。
c 大動脈弓部大動脈瘤
誤りです。
局所病変だけでは、長期間の炎症所見や若年女性という背景を説明しにくいです。
d Stanford A型大動脈解離
誤りです。
急性激痛で発症する病態であり、半年前からの微熱や倦怠感とは一致しません。
e 高安動脈炎〈大動脈炎症候群〉
正しいです。
若年女性、炎症反応、血圧左右差、血管雑音が典型です。
ひっかけポイント
血圧差を見ると大動脈解離を考えたくなりますが、この症例では経過が慢性で、しかも炎症所見が持続しています。
急性病変ではなく、炎症性血管病変として高安動脈炎を考えるのがポイントです。
まとめ
最も考えられるのは、e 高安動脈炎〈大動脈炎症候群〉 です。