116A70｜第116回 医師国家試験 過去問
68歳の男性。鼻出血と咳嗽を主訴に来院した。2か月前から鼻閉と難聴を自覚した。3週間前から鼻出血が間欠的に持続し、咳嗽も出現してきたため受診した。意識は清明。体温37.8℃。脈拍84/分、整。血圧142/78mmHg。呼吸数22/分。SpO2 97％（room air）。両側の鼓膜に発赤と腫脹を認める。心音と呼吸音に異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。下肢に浮腫を認めない。表在リンパ節を触知しない。尿所見：蛋白2＋、潜血2＋、沈渣に赤血球20～29/HPF、顆粒円柱と赤血球円柱を認める。血液所見：赤血球322万、Hb 9.9g/dL、Ht 28％、白血球12,300（好中球72％、好酸球3％、好塩基球1％、単球5％、リンパ球19％）、血小板38万。血液生化学所見：総蛋白6.8g/dL、アルブミン3.3g/dL、IgG 1,200mg/dL（基準960～1,960）、尿素窒素44mg/dL、クレアチニン2.2mg/dL。免疫血清学所見：CRP 8.2mg/dL、CH50 62U/mL（基準30～40）。胸部エックス線写真で両肺野に多発結節影を認める。 この患者の寛解導入療法で副腎皮質ステロイドと併用する薬剤として適切なのはどれか。2つ選べ。
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正解: b・e
正解
- b リツキシマブ
- e シクロホスファミド
解説
鼻閉、鼻出血、中耳炎様所見、肺の多発結節影、さらに血尿、赤血球円柱、腎機能障害を認めており、まず ANCA関連血管炎、特に 多発血管炎性肉芽腫症〈GPA〉 を考えます。
この症例では、上気道、肺、腎が同時に障害されており、臓器障害を伴う重症例 と考えるのが自然です。
そのため、寛解導入療法では 副腎皮質ステロイド に加えて、リツキシマブ または シクロホスファミド を併用します。
この症例で GPA を考える根拠
- 鼻症状：鼻閉、鼻出血
- 耳症状：鼓膜発赤、難聴
- 肺病変：両肺野の多発結節影
- 腎病変：蛋白尿、血尿、赤血球円柱、Cr上昇
この組み合わせは、国試では非常に典型的です。
各選択肢の検討
a コルヒチン
ベーチェット病や痛風で用いる薬であり、GPA の寛解導入には用いません。b リツキシマブ
正しいです。重症 ANCA関連血管炎の寛解導入で重要な選択肢です。c シクロスポリン
標準的な寛解導入療法ではありません。d メトトレキサート
軽症例や限局例で使われることはありますが、腎障害や肺病変を伴う重症例 では第一選択になりません。e シクロホスファミド
正しいです。古典的かつ標準的な寛解導入薬です。
ひっかけポイント
ANCA関連血管炎では、軽症例と重症例で使う薬が違う ことが重要です。
腎障害や肺病変があるなら重症 と考え、リツキシマブ または シクロホスファミド を選びます。
覚えるポイント
- GPA の重症寛解導入
- ステロイド＋リツキシマブ
- ステロイド＋シクロホスファミド
- メトトレキサート は重症例の第一選択ではない