116D52｜第116回 医師国家試験 過去問
48歳の女性（1妊1産）。腹部膨満感を主訴に来院した。3か月前に腹囲増大を自覚し、1週間前から腹部膨満感が強くなってきたため受診した。家族歴に特記すべきことはない。29歳時に帝王切開している。身長162cm、体重54kg。体温36.8℃。脈拍84/分、整。血圧106/66mmHg。呼吸数18/分。下腹部に弾性軟で可動性のない腫瘤を触知する。内診で子宮は後屈・正常大で圧痛はない。腫瘍マーカーは、CA19-9 87U/mL（基準37以下）、CA125 235U/mL（基準35以下）。骨盤部単純MRIのT2強調矢状断像を別に示す。胸腹部CTで転移や播種を認めない。 この患者でまず行うのはどれか。
解答・解説を見る
正解: a
正解
a 開腹手術
解説
この症例では、可動性の乏しい骨盤内腫瘤、CA125 と CA19-9 の上昇、画像で卵巣腫瘍を疑う所見 があり、まず 卵巣腫瘍 を考えます。
胸腹部 CT で転移や播種を認めないため、初期対応として重要なのは 外科的に病変を摘出し、病理診断と病期診断を行うこと です。
したがって、まず行うのは 開腹手術 です。
なぜ手術が先か
卵巣腫瘍では、良性、境界悪性、悪性の鑑別を術前だけで完全に確定することは難しいことがあります。
そのため、
- 腫瘍の摘出
- 腹腔内の観察
- 必要に応じた病期評価
- 病理診断
を兼ねて、まず手術を行うのが基本です。
各選択肢の検討
a 開腹手術
正しいです。診断と治療を兼ねた第一選択です。
卵巣悪性腫瘍が否定できない場合は、腫瘍破綻や播種を避けながら手術を行います。b 放射線照射
誤りです。卵巣腫瘍の初期治療として一般的ではありません。c 嚢胞穿刺吸引
誤りです。悪性腫瘍であった場合、内容液の漏出や播種 の危険があるため、第一選択にはなりません。d 薬物による抗癌治療
誤りです。病理診断と進行期評価の前に、いきなり化学療法を開始する場面ではありません。
化学療法は術後補助療法や進行例で検討されます。e GnRHアゴニスト投与
誤りです。子宮内膜症や子宮筋腫で使うことはありますが、この症例の卵巣腫瘍に対する第一選択ではありません。
ひっかけポイント
- 腫瘍マーカー上昇を見ると、すぐに「抗癌治療」と考えやすいですが、卵巣腫瘍ではまず手術で診断と病期決定を行うのが基本です。
- 「嚢胞だから穿刺して内容をみる」という発想も危険で、播種のリスク があるため避けます。
覚えるポイント
- 卵巣腫瘍が疑われる
- 転移や播種は明らかでない
- まず手術で診断と治療を行う
この流れを押さえると解きやすい問題です。