116D53｜第116回 医師国家試験 過去問
51歳の男性。右膝前十字靱帯損傷の再建術を施行された。術後出血を認めず、創部の異常も認めない。手術翌日から食事を摂取していた。術後3日目の午前中に膝関節固定具を外してトイレに立った時、心窩部の違和感と発汗を認めた。しばらく安静にして症状は改善した。その後、悪心、食欲不振が出現したため昼食は摂取できなかった。術前の既往歴、家族歴に特記すべきことはない。体温36.4℃。脈拍84/分、整。血圧114/70mmHg。呼吸数18/分。SpO2 92％（room air）。鼻カニューラ2L/分で酸素投与したところ、SpO2は99％となった。心音と呼吸音に異常を認めない。腹部は平坦で、肝・脾を触知しない。術創部からの出血は認めない。胸部造影CTを別に示す。 ただちに行うべきなのはどれか。
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正解: d
正解
d ヘパリン投与
解説
術後 3 日目、立位を契機に出現した心窩部違和感、発汗、低酸素血症 から、まず 肺塞栓症 を疑います。
整形外科手術後であり、固定や活動性低下もあるため、深部静脈血栓症からの肺塞栓 は非常に重要な合併症です。
胸部造影 CT で肺塞栓症を示唆する所見があるなら、ただちに抗凝固療法を開始する 必要があります。
したがって正解は ヘパリン投与 です。
この症例で肺塞栓症を疑う根拠
- 術後で血栓症のリスクが高い。
- 立ち上がったタイミングで症状が出ている。
- 胸部聴診に大きな異常がないのに SpO2 が低下している。
- 造影 CT が診断の決め手になっている。
各選択肢の検討
a ECMO〈Extracorporeal membrane oxygenation〉
誤りです。極めて重症で循環・呼吸不全が制御できない場合に検討します。
この時点ではまず抗凝固療法が優先です。b 緊急手術
誤りです。外科的血栓除去は限られた重症例での選択肢です。
まず standard な初期対応は抗凝固療法です。c 冠動脈造影
誤りです。心筋虚血を第一に考える経過ではなく、術後血栓塞栓症のほうが自然です。d ヘパリン投与
正しいです。肺塞栓症では、禁忌がなければ直ちに抗凝固療法を開始します。e 下大静脈フィルター挿入
誤りです。抗凝固療法ができない場合や、再発を繰り返す場合に検討します。
初手ではありません。
ひっかけポイント
- 胸痛が目立たないので肺塞栓症に気づきにくいですが、術後、立位後、低酸素、発汗 の組合せは重要です。
- 「画像で診断がついたら次は何をするか」を問う問題であり、まずはヘパリンです。
覚えるポイント
- 術後
- 急な低酸素血症
- 肺塞栓症を疑う
- まず抗凝固療法
この流れは国試で非常によく問われます。