116A68｜第116回 医師国家試験 過去問
38歳の女性。腹痛のため来院した。1週間前から排便がなく、嘔吐や腹痛、腹部膨満感を自覚し徐々に増悪するため受診した。意識は清明。体温37.2℃。脈拍72/分、整。血圧118/62mmHg。呼吸数18/分。SpO2 97％（room air）。腹部は膨隆し、腸雑音は亢進している。直腸指診で直腸子宮窩〈Douglas窩〉に硬結を認めた。腹部エックス線写真の仰臥位像でハウストラを伴う拡張した腸管と、立位像で液面形成〈niveau〉を認めた。腹部CT検査で回腸から直腸までの腸管拡張と骨盤部に少量の腹水を認めた。上部消化管内視鏡検査で4型胃癌を認めた。嘔吐により食事がとれないため入院とし、末梢輸液を開始した。 今後行う対応として適切なのはどれか。2つ選べ。
解答・解説を見る
正解: d・e
正解
- d 経鼻胃管留置
- e 中心静脈栄養
解説
この症例では、
- 4型胃癌
- Douglas窩の硬結
- 腹水
- 嘔吐
- 排便停止
- 画像での 腸管拡張と niveau
を認めています。
これらから、腹膜播種による悪性腸閉塞 を考えます。
したがって今後の対応として適切なのは、減圧 と 栄養管理 です。
なぜ経鼻胃管留置か
嘔吐があり、腸管通過障害によって内容物がうっ滞しています。
まずは 経鼻胃管で減圧 して、症状を和らげる必要があります。
なぜ中心静脈栄養か
経口摂取ができず、腸閉塞のため十分な経腸栄養も困難です。
そのため、栄養管理として 中心静脈栄養 を行います。
各選択肢の検討
a 胃全摘術
誤りです。
4型胃癌 + 腹膜播種疑い + 悪性腸閉塞 の状況で、根治的胃全摘は適切ではありません。
b 胃瘻造設
誤りです。
胃瘻は長期経腸栄養の手段ですが、この症例の本態は 消化管通過障害 であり、第一選択ではありません。
c 嚥下訓練
誤りです。
食べられない理由は嚥下障害ではなく、腸閉塞 です。
d 経鼻胃管留置
正しいです。
減圧 のために必要です。
e 中心静脈栄養
正しいです。
栄養管理 として適切です。
ひっかけポイント
「食事がとれない」と書かれると嚥下や胃瘻に引っ張られやすいですが、
この症例では問題は 上流の摂食機能ではなく、下流の通過障害 です。
また、Douglas窩の硬結は Schnitzler転移 を示唆し、腹膜播種を考える重要な所見です。
覚えるポイント
- 悪性腸閉塞
- まず 減圧
- 栄養は 中心静脈栄養
- 根治切除や胃瘻を急がない