116A37｜第116回 医師国家試験 過去問
72歳の女性。血小板減少の精査を自宅近くの医療機関で行っていたが、精神症状が出現したため入院となった。感冒様症状で自宅近くの医療機関を受診したところ血小板5.6万と減少を認めた。翌日からつじつまの合わない言動が出現したため入院となった。意識レベルはJCS I-2。体温37.9℃。脈拍76/分、整。血圧156/96mmHg。眼瞼結膜は貧血様で、眼球結膜に軽度黄染を認める。胸骨右縁第2肋間を最強点とするLevine 2/6の収縮期駆出性雑音を聴取する。呼吸音に異常を認めない。腹部の診察で異常を認めない。尿所見：蛋白2＋、潜血3＋。血液所見：赤血球230万、Hb 6.1g/dL、Ht 26％、白血球9,700、血小板4.7万、PT-INR 1.1（基準0.9～1.1）、APTT 26.1秒（基準対照32.2）、FDP 9μg/mL（基準10以下）。血液生化学所見：総ビリルビン2.4mg/dL、直接ビリルビン0.5mg/dL、AST 50U/L、ALT 40U/L、LD 1,150U/L（基準120～245）、尿素窒素70mg/dL、クレアチニン2.5mg/dL。末梢血塗抹May-Giemsa染色標本を別に示す。 治療として適切なのはどれか。
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正解: c
正解
c 血漿交換療法
解説
この症例では、
- 血小板減少
- 溶血性貧血
- 精神症状
- 腎機能障害
- 発熱
を認めています。
さらに、LD 高値、間接ビリルビン上昇、末梢血塗抹で破砕赤血球が示唆され、PT、APTT がほぼ正常です。
この所見の組合せから、最も考えられるのは TTP〈血栓性血小板減少性紫斑病〉 です。
TTP の治療として最も重要なのは、血漿交換療法です。
なぜ DIC ではなく TTP なのか
DIC では通常、PT 延長、APTT 延長、FDP 上昇が目立ちます。
一方、この症例では凝固系が大きく崩れておらず、むしろ**微小血管障害性溶血性貧血〈MAHA〉**を示す所見が前景です。
TTP のポイント
TTP では ADAMTS13 活性低下により超高分子量 VWF が分解されず、微小血栓が形成されます。
ただし、検査結果を待たずに治療開始することが重要です。
各選択肢の検討
a 抗菌薬投与
不適切です。感染症が主病態ではありません。b ヘパリン投与
不適切です。TTP の標準治療ではありません。c 血漿交換療法
適切です。第一選択です。d 血小板製剤輸血
不適切です。血栓形成を悪化させるおそれがあり、原則避けます。e トロンボポエチン受容体作動薬の投与
不適切です。ITP などで用いる薬です。
国試での判断軸
血小板減少＋溶血性貧血＋神経症状＋腎障害 をみたら、まず TTP を考えます。
このとき治療は 血漿交換 です。
覚えるポイント
- TTP の 5 徴候
- 破砕赤血球
- 凝固系は比較的保たれる
- 治療は血漿交換療法